Дата последней редакции документа: 29.12.2018

Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения

Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

В соответствии с подпунктами 5) и 9) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения", в целях совершенствования и обеспечения сбора административных данных, ПРИКАЗЫВАЮ:

Сноска. Преамбула в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

1.Утвердить:

1) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах, согласно приложению 1 к настоящему приказу;

2) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 2 к настоящему приказу;

3) Медицинскую учетную документацию, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 3 к настоящему приказу;

4) Медицинскую учетную документацию других типов медицинских организаций согласно приложению 4 к настоящему приказу;

5) Медицинскую учетную документацию лабораторий в составе медицинских организаций согласно приложению 5 к настоящему приказу;

6) Медицинскую учетную документацию организации службы крови согласно приложению 6 к настоящему приказу;

7) Перечень форм первичной (учетной) медицинской документации организаций здравоохранения и сроки их хранения согласно приложению 7 к настоящему приказу;

8) Карту учета дефектов оказания медицинских услуг согласно приложению 8 к настоящему приказу.

Сноска. Пункт 1 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 29.12.2018 № ҚР ДСМ-48 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

2. Руководителям управлений здравоохранения областей, городов Астана, Алматы и Шымкент (по согласованию), руководителям республиканских организаций здравоохранения ввести (по согласованию) в организациях здравоохранения формы первичной медицинской документации, утвержденные настоящим приказом.

Сноска. Пункт 2 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 29.12.2018 № ҚР ДСМ-48 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

2-1. Руководителям медицинских организаций (по согласованию) обеспечить ведение медицинской документации, утвержденной настоящим приказом, в электронном формате.

В случае запроса пациентом копии заполненных форм, выдача электронных форм первичной медицинской документации осуществляется на бумажном носителе

Сноска. Приказ дополнен пунктом 2-1 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 29.12.2018 № ҚР ДСМ-48(вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

3. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Тулегалиева А.Г.) обеспечить в установленном законодательством порядке государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

4. Департаменту административно-правовой работы Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Бисмильдин Ф.Б.) обеспечить официальное опубликование настоящего приказа в средствах массовой информации после его государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

5. Отменить некоторые приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан согласно приложению 8 к настоящему приказу.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Байжунусова Э.А.

7. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования.

И.о. Министра

Б. Садыков

Приложение 1

к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Приложение 1 с изменениями, внесенными приказами Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования); от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования); от 06.03.2013 № 127 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования); от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Форма

А4 форматы

Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО __________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 001/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 001/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

Науқастарды қабылдау және емдеуге жатқызудан бас тартуларды
есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета приема больных и отказов в госпитализации

20 __ жылғы (года ) "____" _______________ 20__ жылғы (года) "____" _______________

басталды (начат) аяқталды (окончен)

Р/c № № п/п	Түскен Поступле- ние		Тек, ат, әкесі- нің аты - болған жағ- дайда (бұдан әрі- ТАӘ) Фами- лиия, имя, отчес- тво – при наличии (далее – ФИО)	Туған күні Дата рож- дения	Жеке сәйкес- тен- дірме нөмiр болған жағ- дайда (бұдан әрі– ЖСН) Инди- виду- альный иден- тифи- каци- онный номер- при наличии (далее - ИИН)	Тұрғылықты мекенжайы немесе туған - туысқанының мекенжайы, телефон № Постоянное место жительства или адрес родствен- ников, близких и № телефона	Науқас- тың жұмыс орны Место работы больного	14 жасқа дейінгі балалар үшін Для детей до 14 лет
Р/c № № п/п	күні дата	са- ғат, ми- нут час, ми- нута		Туған күні Дата рож- дения			Науқас- тың жұмыс орны Место работы больного	Ата- анала- рының, қамқоршы және тәрбие- шінің жұмыс орындары Место работы роди- телей, опеку- нов и попечи- телей	Ұйым- дасты- рылған (бүлдір- шіндер бақшасы, бала бақша, мектеп) Органи- зован (ясли, детский сад, школа)	Соңғы рет келуі Пос- леднее посе- щение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Сырқаттану күні Дата заболевания	Артерия қысым болған жағдайда (бұдан әрі – АҚ) Артериальное давление при наличии (далее – АД)	Т^о	Қандай ұйым жіберді немесе кім жеткізді Какой организацией направлен или кем доставлен	Емдеуге жатқызу коды Код госпитализации
12	13	14	15	16

Инфекциялық ауру туралы шұғыл хабарлама берілген күні және № Дата подачи и № экстренного извещения об инфекционном заболевании	Стационарлық науқастың картасының № (босану тарихы) № карты стационарного больного (истории родов)	Науқас жатқызылған бөлімше Отделение, в которое помещен больной	Жіберген ұйымның диагнозы Диагноз направившей организации	Шығарылды, басқа стационарға ауыстырылды, қайтыс болды (ауыстырылған стационардың атауы мен қай күні ауыстырылғанын тізімге енгізіңіз және көрсетіңіз) Выписан, переведен в другой стационар, умер (вписать и указать дату и название стационара куда переведен)	Қабылдаудан (бірінші рет, қайталап) бас тарту себептері, қолданылған шаралар Причины отказа в приеме (первичный, повторный), принятые меры
17	18	19	20	21	22

Медициналық сақтандыру жөнінде деректер Данные по медицинскому страхованию		Ескерту: (туыстарына, ұйымына, тағы басқалар хабарланғаны туралы белгі) Примечание (отметка о сообщении родственникам или организации и другие)	Дәрігердің ТАӘ ФИО врача
Сақтандыру полисінің № № страхового полиса	Сақтандыру ұйымының атауы, коды Наименование, код страховой организации		Дәрігердің ТАӘ ФИО врача
23	24	25	26

Форма

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № туберкулезбен ауыратын науқас 01/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № туберкулезного больного 01/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 01/у в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық қартасы
Медицинская карта больного туберкулезом

ТМН/PMH ________________________________________
Науқастың тіркеу №/Регистрационный № больного ________________
Тіркелген күні/Дата регистрации _______/_________/_____________________ кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Жеке куәлігінің (туу туралы куәлігі) номері/____________________________________________
Номер удостоверения личности, свидетельство о рождении
1.Науқас туралы ақпарат
Информация о больном
Тегі/Фамилия ______________________________________________________________________
Аты/Имя ____________Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при наличии)__________________________
ЖС/ИИН__________________________Код (КАТО)_____________________________________
Туған күні/Дата рождения: _______/_______/____________________ кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Жынысы/Пол:

ер/мужской;

әйел/женский
Нақты мекен-жайы:

Белгісіз тұрғылықты орны жоқ - болған жағдайда (бұдан әрі – БТОЖ) / без определенного места жительства – при наличии (далее – БОМЖ)
ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________________
(Адрес фактического проживания) ______________________________________облысы/область
_______________________________ қаласы/ауданы __________________________ елді мекені
(город/район) (населенный пункт)
__________________________________ көшесі/улица _______ үй/дом ________ пәтер/квартира
телефон _________________________________
Науқасқа жақын адамның ТАӘ _____________________________________________________
(ФИО близкого лица (при наличии))
Науқасқа жақын адамның мекен-жайы ________________________________________________
(Адрес близкого лица) ______________________________________________________________

Қазақстан Республикасы азаматы/гражданин Республики Казахстан

шетелдік (елі) / (иностранец (страна)________________________________________________
Ұлты/Национальность ___________________________________________________________
Тұрғыны/Житель:

қала/город

ауыл/село
2.Анықтау / Выявление
қаралу/обращение:

қауіпті топ/группа риска;

міндетті қаралатын контингент/
обязательный контингент;

басқалар/прочие
алдын ала тексеру/профосмотр:

қауіпті топ/группа риска;

міндетті қаралатын контингент/ обязательный контингент;

басқалар/прочие
өлгеннен кейін/посмертное:

қауіпті топ/группа риска;

міндетті қаралатын контингент/ обязательный контингент;

басқалар/прочие
Алғашқы белгілері пайда болған күні/: _______/_______/_________________
Дата появления первого симптома
БМСК қаралған күні/ _______/_______/_________________
Дата обращения в ПМСП
Туберкулезге қарсы ұйымға - болған жағдайда (бұдан әрі – ТҚҰ) қаралған күні/ Дата обращения в противотуберкулезную организацию– при наличии (далее –ПТО) ______/________/__________________

3.Әлеуметтік-кәсіби мәртебесі
Социально-профессиональный статус

жұмысшы/рабочий

қызметкер/служащий

жұмыссыз/безработный

зейнеткер/пенсионер

мектеп жасына дейінгі бала/дошкольник

оқушы/учащийся

студент/студент

өз бетінше жұмыспен шұғылданушы/самозанятость

сотталған/осужденный

тергеуде жүрген адам/следственно-арестованный

жалпы емдеу жүйесінің - болған жағдайда (бұдан әрі – ЖЕЖ) қызметкері/медицинский работник общей лечебной сети – при наличии (далее – ОЛС)

ТҚҰ қызметкері/медработник ПТО

пенитенциарлық жүйе қызметкері/персонал пенитенциарной системы

мигрант (сыртқы, ішкі, еңбек/ внешний, внутренний, трудовой)

басқалар/прочие
4. Қауіп-қатер факторлары
Факторы риска
қатынаста болған/контактный:

туберкулез - болған жағдайда (бұдан әрі – ТБ);

Көп дәріге төзімділік туберкулезі - болған жағдайда (бұдан әрі – КДТ ТБ)/ туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью – при наличии (далее – МЛУ ТБ)

Кең-ауқымды дәріге төзімді туберкулезі - болған жағдайда (бұдан әрі – КАДТ ТБ)/ туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – при наличии (далее –ШЛУ ТБ);

қант диабеті/сахарный диабет;

нашақорлық/наркомания

ішімдікке салыну/злоупотребление алкоголем;

соңғы 2 жыл ішінде бас бостандығынан айыру орындарында болу/
нахождение в местах лишения свободы за последние 2 года;

АҚТҚ/ВИЧ;

белгісіз/неизвестен
Басқалар/другие:

босанғанннан кейін 1жылға дейінгі кезеңдегі әйелдер/ /женщины в послеродовом периоде до 1года;

жүктілік/беременность

БЦЖ егілмеген / не вакцинирован БЦЖ
5. Науқасты жіктеу Тип больного

жаңа жағдай/новый случай

қайталануы/рецидив

сәтсіз ем/неудача лечения

үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва

ауыстырылған/переведен
Басқалар/Другие:

Туберкулездің микобактериясы - болған жағдайда (бұдан әрі – ТМБ(-) қайталанған ауру/рецидив микобактерии туберкулеза – при наличии (далее – МБТ(-)

ТМБ (-) үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва МБТ(-)

ТМБ(-) сәтсіз ем/неудача лечения МБТ(-)
6. Туберкулездің шоғырлануы және ауру түрі
Локализация и форма туберкулеза

Өкпе ТБ

соның ішінде біріккен өкпеден тыс ТБ

Өкпеден тыс ТБ
Легочный в том числе. сочетанный с ВЛ Внелегочный
Диагноз ______________________________________________________________
_____________________________________ МКБ б/ша шифрі/_________________
шифр по МКБ

7. Зерттеу қорытындылары/Результаты исследования

Исследования/Зерттеулер

ем бастаған дейін 0 ай
до начала лечения 0 месяца

2 ай
2 месяца

3 ай
3 месяца

4 ай
4 месяца

5 ай
5 месяцев

ем аяғында
в конце лечения

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

3 сынама
3 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

Қақырық жағынд-ң микроскоскопиясы
(микроскопия мазка мокроты)

Күні (дата)

қорытынды (результат)

Зерттеу № (лаб.№)

Қақырықтың дақылы
(посев мокроты)

Дақыл
(посев)

Әдіс (метод)

Л-Й

Күні (дата)

қорытынды (результатт)

Зерттеу № (лаб №)

Сезімталдық (ТЛЧ)

Әдіс (метод)

Л-Й

МГ

Күні (дата)

Зертттеу № (лаб №)

Рентген

Күні (дата)

Ыдырау (распад)

113 код

Күні (дата)

қорытынды (результат)

Примечание: 1. Қақырық жағындының, дақылдың, сезімталдықтың қорытындысын, қақырық жағындысын жинаған күннен санау керек/ Все результаты микроскопии, посевов, ТЛЧ считать с даты сбора мокроты 2. Молекулярлы-генетикалық (МГ): Хайн-тест, G-Xpert (экспресс тест)- қажеттісін тандаңыз/Молекулярно-генетический: Хайн-тест, G-Xpert - выбрать необходимое
ТДК/ДТК:

ия/да

жоқ/нет Жүргізілген жағдайда, күні/Если проведено, дата:___ /____/____
ТКК/ПТК:

ия/да

жоқ/нет Жүргізілген жағдайда, күні/ Если проведено, дата: ___/____/_____

8. Ем туралы ақпарат/Информация о лечении

	Қарқынды кезеңдегі медұйым / Медицинская организация в интенсивной фазе	Ем бастаған күн /Дата начала	Ем аяқтаған күн/ Дата окончания	Ем / Лечение
1
2
3
4
	Жалғастыру кезеңіндегі медұйым/ Медицинская организация в поддерживающей фазе	Ем бастаған күн /Дата начала	Ем аяқтаған күн/ Дата окончания	Ем / Лечение
1
2
3
4

** 1 – стационарлық/стационарное 2 – амбулаторлық/амбулаторное 3 – шипажайлық/ санаторно)
Туберкулез процессінің асқынуы/:

ия/да

жоқ/нет
Осложнения туберкулезного процесса
Хирургиялық емі/Хирургическое лечение:

ия/да

жоқ/нет
Басталған күні/Дата начала __/___/_____Аяқталған күні/Дата окончания ___/___/________
9. Ем категориясы мен емдеу үлгісі/Категория и схема лечения

қарқынды кезең/
интенсивная фаза
H – изониазид,
R – рифампицин,
Z – пиразинамид,
Е - этамбутол

2HRZЕ

2HRZ(2S)

3HRZE

3HRZ2(S)1(E)

4HRZЕ

4HRZ2(S)2(E)

3HRZE(2S)

4HRZE(2S)

5HRZE(2S)

жалғастыру кезеңі/
поддерживающая фаза

4HR

4H3R3

8HR

7HR

7H3R3

9HR

4HRE

4H3R3E3

10HR

7HR

7HRE

5H3R3E3

5HRE

Ретровирустарға қарсы терапия басталды/:

ия/да

жоқ/нет
Антиретровирусная терапия начата Басталған жағдайда, күні/: _____/_____/_________
Если начато, дата начала
Котримоксазолмен алдын ала емі басталды/:

ия/да

жоқ/нет
Профилакт. терапия котримоксазолом начата Басталған жағдайда, күні/:____/____/_____
Если начато, дата начала

10. Туберкулезге қарсы препараттар/Противотуберкулезные препараты

Ем баст. дейнгі салмағы/
Вес до начала ______кг:

қарқынды кезеңі/интенсивная фаза

жалғастыру кезеңі/поддерживающая фаза

H 100мг

Н 300мг

Н инъекц 500мг мг

R 150мг

R 150инъец

Z 500мг

E 100мг

Е 400мг

S 1000мг

Белгіленген мөлшердегі түйдектелген препараттар микобактериясы - болған жағдайда (бұдан әрі – БМБП) / Комбинированные препараты с фиксированными дозами – при наличии (далее – КПФД)

H100

Н300

R150

E100

Е400

БМБП/КПФД

Күні/Дата

Өлшем бірлігі
/ Единица измерения таблетка/ампула

Өлшем бірлігі
/ Единица измерения капсула/ампула

Өлшем бірлігі
/ Единица измерения таблетка

Өлшем бірлігі
/ Единица измерения флакон

H75R150Z400E275

H30R60Z150

H75R150

H150R150

H30R60

H60R60

Өлшем бірлігі
/ Единица измерения таблетка

Өлшем бірлігі
/ Единица измерения капсула

Өлшем бірлігі
/ Единица измерения таблетка

11. Қарқынды кезеңіндегі науқасқа тікелей бақыланатын емдеу (бұдан әрі – ТБЕ) өткізу қағазы/Лист проведения непосредственно контролируемого лечения (далее – НКЛ) больного на интенсивной фазе

Науқастың ТАӘ(болған жағдайда) /ФИО (при его наличии) больного:

Туған күні/
Дата рождения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Емнің бастау күні/
Дата начала лечения кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Басқа да қаражат көзі (грант, жергілікті бюджет)/
Из других источников (грант, местный бюджет):

ЖСН/ИИН

Республикалық бюджет/Республиканский бюджет:

Мекен-жайы/көшесі, бөлім:
Адрес/улица, населенный пункт:

Тікелей бақыланатын емге - болған жағдайда (бұдан әрі – ТБЕ) жауапты/Ответственный за – при наличии (далее –НКЛ):

Науқастың салмағы (кг)/Вес больного (кг):

Емдеу мекемесі/ Лечебная организация:													Күнтізбелік ай/ Календарный месяц:																	Емделген айы/ Месяц лечения:
Препарат	Өлшем бірлігі/ Единица измерения	Саны /Количество	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Жос-пар/ План	Қабылдау/ Принято	Боса-тылуы/ Пропущено
H	ампула
R	ампула
S	флакон
Z	таблетка
H	таблетка
R	капсула
E	таблетка
4 КПФД (H75R150 Z400E275)	таблетка
3КПФД (H30R60 Z150)	таблетка

Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда "

",бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда "

" бақылау кезінде препараттарды үш рет қабылдағанда "

" белгіленеді; "O" – препараттың тәуліктік мөлшері қабылданбады; "Р" – жанама әсерлер пайда болғанда, препаратты дәрігер тоқтатса.; "Х" – препарат науқастың қолына бақылаусыз берілсе.

Примечание: в каждой клетке отмечается "

"- при однократном приеме препаратов под контролем; "

" - при двукратном приеме препаратов под контролем;

"- при трехкратном приеме препаратов под контролем; "O" – пропустил прием суточной дозы препарата; "P" – при побочной реакции, если препараты отменены врачом

"Х" - препарат отдан на руки больному без контроля; "−" день, когда больной не должен принимать противотуберкулезные препараты (выходной день).

11. Жалғастыру кезеңіндегі науқасқа ТБЕ өткізу қағазы/Лист проведения НКЛ больного на поддерживающей фазе

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии) больного:

Туған күні/
Дата рождения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Емнің бастау күні/
Дата начала лечения кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Басқа да қаражат көзі (грант, жергілікті бюджет)/
Из других источников (грант, местный бюджет):

Мекен-жайы/көшесі, бөлім:
Адрес/улица, населенный пункт:

Республикалық бюджет/Республиканский бюджет:

ТБЕ жауапты/Ответственный за НКЛ

Науқастың салмағы (кг)/Вес больного (кг):

Емдеу мекемесі/ Лечебная организация:													Күнтізбелік ай/ Календарный месяц:																	Емделген айы/ Месяц лечения:
Препарат	Өлшем бірлігі/ Ед.изм	Саны/ Колво	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Жоспар/ План	Қабылдау/ Принято	Боса-тылуы/ Пропущено
Z	табл
H	табл
R	капс
E	табл
4 КПФД (H75R150 Z400E275)	табл
3КПФД (H30R60 Z150)	табл

Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда "

",бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда "

" бақылау кезінде препараттарды үш рет қабылдағанда "

Примечание: в каждой клетке отмечается "

"- при однократном приеме препаратов под контролем; "

" - при двукратном приеме препаратов под контролем;

" - при трехкратном приеме препаратов под контролем; "O" – пропустил прием суточной дозы препарата; "P" – при побочной реакции, если препараты отменены врачом

"Х" - препарат отдан на руки больному без контроля; "−" день, когда больной не должен принимать противотуберкулезные препараты (выходной день)

12. Емнің аяқталған күні/Дата окончания лечения _______/_________/_____________________

13. Ем нәтижелері/Исходы лечения:

Сауықты/Вылечен

Ем аяқталды/Лечение завершено

Сәтсіз ем/Неудача лечения

Ем тәртібі бұзылды/Нарушение режима лечения

Ауыстырылды/Переведен

IV категорияға ауыстырылды/Переведен в категорию IV

Қайтыс болды/Умер: өлген күні/дата смерти _____/______/_______________________;

Қайтыс болу себебі/Причина смерти:

Туберкулезден

өзге себептерден/другие причины

Қайтыс болған орны/Место смерти:

стационарда/в стационаре

стационардан тыс/не в стационаре

14.

Сараптамасы алынды/Диагноз снят

Ескертулер/Примечания:____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Учаскелік фтизиатр/Участковый фтизиатр: Тегі/Фамилия_________________________аты/имя
_________________әкесінің аты/отчество (при его наличии) _________________________

қолы/подпись ________________

Ем жүргізуші дәрігер/Лечащий врач: Тегі/Фамилия___________аты/имя___________
әкесінің аты/отчество (при его наличии) _________________________

қолы/подпись ________________

Туберкулезге шалдыққан науқастың
медициналық картасының қосымша
парағы
Вкладной лист к медицинской карте
больного туберкулезом

Туберкулезбен ауыратын науқасты ауыстыру жолдамасы
Направление на перевод больного туберкулезом

Науқасты ауыстыратын ұйымның атауы, мекенжайы/Название, адрес переводящей организации

_____________________________________________________________________________________

Науқас ауысып баратын ұйымның атауы, мекенжайы/Название, адрес организации, в которую

больной переводится___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного

____________________________________________________

Туған күні/Дата рождения _____ _____ _________________ЖСН/ИИН________________________

кк.аа.жжжж/дд.мм.гггг

Жынысы/Пол: Е/М

Ә/Ж

ӘАОЖ коды (Код КАТО)_______________________________________________________________

Мекен-жайы (көшкен жағдайда жаңа мекен-жайы)/Адрес (при переезде будущий адрес):__________

Науқасқа жақын адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) близкого лица _________

Науқасқа жақын адамның мекен-жайы/Адрес близкого лица____________ _____________________

Диагнозы/Диагноз ____________________________________________________________________

Тіркеу нөмірі/Регистрационный номер ________Ем бастаған күні/Дата нач. леч. ___ ____ _________

Ем санаты/Категория лечения:

I санат жаңа жағдайлар/Категория I новые случаи

II санат қайталанған жағдайлар/Категория II повторные случаи

IV санат КДТ ТБ/Категория IV МЛУ ТБ

Науқас қабылдайтын препараттар/Препараты, получаемые больным __________________________

_____________________________________________________________________________________

Ескертулер (жанама әсерлер)/Примечание (побочные эффекты) ______________________________

_____________________________________________________________________________________

Науқасты ауыстыратын тұлғаның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) переводящего___

Лауазымы/Должность____________________________________ Қолы/Подпись ________________

Ауыстырылған күні (Дата перевода) _____ ______ ________________

кк.аа.жжжж/дд.мм.гггг

Науқас ауыстырылған ұйымдар үшін

Для использования организацией, в которую больной был переведен:

(Науқас тіркеуге алынғаннан кейін нысанның бұл бөлігін ауыстырған ұйымға жіберу қажет)

(Эту часть формы отправить в организацию, направившую больного после его регистрации)

Ұйымның атауы/Название организации ___________________________________________________

Мекенжайы/Адрес ____________________________________________________________________

Науқастың ТАӘ(болған жағдайда)/ФИО (при наличии) больного

_______________________________________

Науқас осы ұйымда тіркелді / Больной зарегистрирован в данной организации

Тіркеу нөмірі (жаңа)/Регистрационный номер (новый) ______________________________________

Тіркелген күні/Дата регистрации_________________________________________________________

Науқасты қабылдап алған тұлғаның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) принявшего

_________________________________________________________________________

Лауазымы/Должность _________________________________ Қолы/Подпись ___________________

Ұйымның атауы (Наименование организации) _____________________________________________

Емдеуге алынатын туберкулезге шалдыққан науқастың ақпараттық келісімі

Мен, __________________________________________________________________________

науқастың Т.А.Ә., (болған жағдайда) туылған жылы (егер бала болса, ата-
анасын немесе қамқоршысынын көрсету)

Тұратын мекенжайы ________________________________________________________

1. Науқастың құқығы

1) Туберкулез деп сараптама қойылған күннен бастап, емдеуді толық аяқтағанға дейін кез келген уақытта тегін медициналық көмекке;

2) Туберкулездің көп дәріге төзімділігімен (КДТ ТБ) және адам инммунды тапшылық вирусымен ілеспелі туберкулез жағдайын қосқанда медициналық ем мен кеңес алу Халықаралық стандартқа сәйкес болады;

3) Туберкулез науқасымен қатынаста болған балалар мен басқада тұлғаларды туберкулезден тексеру мен алдын ала емдеуді тегін жүргізуге;

4) Емделушінің абройына, мәдени құндылықтары мен діни нанымдарына барлық медицина қызметкерлері мен денсаулық сақтау әкімшілігі жағынан орынды және әділетті қатынаста болуға;

5) Өзінің денсаулық жағдайы туралы (сараптамасын, ем әдісін, емделу уақытын, емге байланысты нәтижелері мен қауіп-қатерін) дер кезінде толық және маңызды ақпаратты алуға;

6) Туберкулезге қарсы препараттардың атауы және мөлшері туралы және олардың әсері мен жанама әсерін сонымен қатар қосымша диагностикалық және қандайда бір емнің араласуы туралы мәлімет алуға құқылы.

2. Науқастың міндеті:

1) Тағайындалған ем тәртібін сақтау. Өзінің денсаулығы мен айналасындағылардың денсаулығы үшін туберкулезге қарсы дәрі-дәрмектерді қабылдауда үзіліс жасамау;

2) Медицина қызметкерлерінің тікелей бақылауымен барлық тағайындалған туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау;

3) Айналасына кері әсер етпеуі үшін "туберкулез науқасының мінез-құлқы ережесін" сақтау;

4) Емдеу әдісін дұрыс таңдау үшін, өзінің денсаулық жағдайын, алдыңғы ем тәсілдерін, ілеспелі ауруын, ота жасалғандығын, жарақат алғандығын, аллергиялық әсері мен басқада мағлұматтар туралы барлық ақпаратты медицина қызметкерлеріне ұсыну;

5) Барлық отбасы мүшелері мен басқада қатынаста болған тұлғалар туралы туберкулезге қарсы қызметтің мамандарына хабарлау;

6) Өз денсаулық жағдайының күрт өзгеруін, шағымын медицина қызметкерлеріне дер кезінде хабарлау;

7) Медицина қызметкерлері мен басқа емделушілердің құқығын құрметтеуге міндетті.

Таныстым:

- Туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау кезінде, дәрі қабылдағанда үзіліс болған жағдайда және есірткі мен алкоголь сияқты заттарды тұтыну нәтижесінде "емнің сәтсіз болуы, кейде дәрінің жанама әсері болуы мүмкін;

- Үнемі емдеу тәртібін бұзған кезде, ауру асқынып кетуі мүмкін, (туберкулездің көп дәріге тұрақтылық түрі қалыптасады) соның салдарынан қажетті дәрі-дәрмек шетелде сонымен қатар Қазақстанда жоқ болғандықтан өлім қаупін тудыруы мүмкін.

- Емдеу тәртібін бұзған немесе емді үзген және емнен ауытқыған жағдайда Қазақстан Республикасының халықтың денсаулығы және денсаулық сақтау кодексі бойынша мәжбүрлеп оқшаулау шараларын қолдануға тағайындалуы мүмкін.

Осы келісімнің барлық тарауларымен келісемін және оны орындауға борыштымын.

Емделушінің қолы_________________ күні__________ _______________ ___________

Медицина мекемесі қызметкерінің Т.А.Ә. (болған жағдайда) ___________________________

Қолы___________________________ күні __________ _______________ _________________

Учаскелік дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) _______________________________________

Қолы __________________________ күні __________ _______________ _________________

Информированное согласие больного туберкулезом на лечение

Я, ____________________________________________________________________________

Ф.И.О., (при наличии) год рождения больного (если ребенок, указать родственника или опекуна)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________________________________________________

Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении туберкулеза

1. Больной имеет право:

1) На бесплатную и общедоступную медицинскую помощь в любое время с момента постановки диагноза туберкулеза до завершения полного курса лечения.

2) На медицинскую консультацию и лечение в соответствие с Международными стандартами, включая случаи заболевания туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) и туберкулезом с сопутствующей инфекцией вируса иммунодефицита человека.

3) На бесплатное обследование и профилактическое лечение туберкулеза детей и других лиц, находившихся с ним в контакте.

4) На уважительное и беспристрастное отношение со стороны всех медицинских работников и администраторов здравоохранения, без ущемления достоинства пациента, с учетом его религиозных верований и культурных ценностей.

5) На своевременное получение полной и ясной информации о состоянии своего здоровья (диагнозе, методах и длительности лечения, возможном исходе и рисках, связанных с лечением).

6) На получение сведений о названиях и дозах противотуберкулезных препаратов, об их действии, возможных побочных реакциях, а также о дополнительных диагностических и лечебных вмешательствах.

2. Больной обязан:

1) Соблюдать назначенный режим лечения. Не допускать перерывов приема лекарств, что будет способствовать защите собственного здоровья и здоровья окружающих.

2) Принимать все противотуберкулезные препараты под непосредственным контролем медицинского персонала.

3) Соблюдать "Правила поведения больного туберкулезом", чтобы не заражать окружающих.

4) Представлять медицинским работникам всю информацию о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.

5) Информировать работников противотуберкулезной службы обо всех членах семьи и других лицах, которые могли быть инфицированными в результате контакта.

6) Своевременно сообщать медицинским работникам об ухудшении своего состояния, появлении новых жалоб.

7) Уважать права других пациентов и медицинских работников

Ознакомлен с тем, что:

- при приеме противотуберкулезных препаратов могут иногда возникнуть побочные реакции, и возможен "неблагоприятный исход лечения", который чаще возникает в результате перерывов приема лекарства и других нарушений режима лечения, употребления алкоголя и наркотических средств;

- при постоянных нарушениях режима лечения заболевание становится неизлечимым (формируется лекарственно устойчивая форма туберкулеза) и порой смертельным, от которого лекарств в мире, в том числе и в Казахстане нет;

- в случае уклонения и/или отрывов (нарушение режима) от лечения ко мне возможно применение мер принудительной изоляции согласно Кодексу Республики Казахстан № 193-IV от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения".

Согласен со всеми пунктами данного соглашения и обязуюсь выполнять его.

Подпись пациента _________________ дата _____________ ____________ _______________

Ф.И.О. (при наличии) должностного лица медицинской организации ____________________

Подпись _________________________ дата ______________ ____________ _______________

Ф.И.О. (при наличии) участкового лечащего врача___________________________________

Подпись _________________________ дата ______________ ____________ ______________

Форма

А4 форматы Формат А4		КҰЖЖ бойынша ұйым коды______________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген IV санатты ТБ 01/е - нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма ТБ 01/у-категория IV утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ШАЛДЫҚҚАН IV КАТЕГОРИЯЛЫҚ НАУҚАСТЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ КАТЕГОРИИ IV

ТМН/PMH
_______________________________________________________________
IV категория б/ша тіркеу № (Регистрационный № по категории IV)
______________
Тіркелген күні/_______/______/_________________КК/АА/ЖЖЖЖ
Дата регистрации ДД/ММ/ГГГГ
Науқастың тіркеу №/Регистрационный № больного ______________
Тіркелген күні _______/______/_________________КК/АА/ЖЖЖЖ
Дата регистрации ДД/ММ/ГГГГ
Жеке куәлігінің,туу туралы куәлігі номері/_____________________
Номер удостоверения личности, св-во о рождении
1. Науқас туралы ақпарат/Информация о больном
Тегі/Фамилия_______________________________________________
Аты/Имя __________________Әкесінің аты/Отчество_________________
Туған күні/Дата рождения: _______/_______/__________КК/АА/ЖЖЖЖ
ДД/ММ/ГГГГ
Жынысы/Пол: ер/мужской; әйел/женский
Нақты мекен-жайы/: БТОЖ/БОМЖ
Адрес фактического проживания _____________________облысы/область
_______________________қаласы/ауданы________________елді мекені
город/район нас.пункт
______________________көшесі/улица _______үй/дом __________
пәтер/кв телефоны_____________ Ұлты/Национальность_______________
Тұрғыны/Житель: қала/город ауыл/село
IV категорияға ауыстырылу себебі: КДТ ТБ расталған/Подтвержден
МЛУ ТБ
Причина перевода в категорию IV КДТ ТБ күдік/Подозрение на
МЛУ ТБ
КАДТ ТБ расталған/Подтвержден
ШЛУ ТБ
КАДТ ТБ деген күдігі
бар/Подозрение на ШЛУ ТБ
2. Алдағы өткен ем жағдайлары/Эпизоды предыдущего лечения
Бұрын бірінші қатар дәрілерін қабылдады/Ранее принимал ППР: ия/да
жоқ/нет
Бұрын екінші қатар дәрілерін қабылдады/Ранее принимал ПВР: ия/да
жоқ/нет
Бұрын үшінші қатар дәрілерін қабылдады/Ранее принимал ПТР: ия/да
жоқ/нет

№	Ем басталған күні Дата нач. лечения	Кат.	Ем үлгісі Схема лечения	Нәтиже Исход	Ем аяқталған күні Дата окон.леч.
1
2
3
4

3. Әлеуметтік-кәсіби мәртебесі/Социально-профессиональный статус
жұмысшы/рабочий қызметкер/служащий жұмыссыз/безработный зейнеткер/пенсионер
мектеп жасына дейінгі бала/дошкольник оқушы/учащийся студент/студент өз бетінше
жұмыспен шұғылданушы/самозанятость сотталған/осужденный тергеуде жүрген
адам/следственно-арестованый ЖЕЖ қызметкері/медработник ОЛС ТҚҰқызметкері/медработник ПТО пенитенциарлық жүйе қызметкері/персонал пенитенциарной
системы мигрант/мигрант басқалар/другое
4. Қауіп-қатер факторлары/Факторы риска
қатынаста болған/контактный: ТБ; КДТ ТБ/МЛУ ТБ КАДТ ТБ/ШЛУ ТБ қант
диабеті/сахарный диабет; нашақорлық/наркомания; ішімдікке салыну/злоупотребление
алкоголем; соңғы 2 жыл ішінде бас бостандығынан айыру орындарында болу/нахождение в
местах лишения свободы за последние 2 года АҚТҚ/ВИЧ; белгісіз/неизвестен
Басқалар/Другие: босанғаннан кейін 1 жылға дейінгі кезеңдегі әйелдер/женщины в
послеродовом периоде до 1года; жүктілік/беременность
5. Науқасты жіктеу/Тип больного
жаңа жағдай/новый случай қайталанған ауру/рецидив сәтсіз ем/неудача лечения
үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва ауыстырылған/переведен
Басқалар/Другие: ТМБ(-) қайталанған ауру/рецидив МБТ(-) ТМБ (-) үзілістен кейінгі
ем/лечение после перерыва МБТ(-) ТМБ(-) сәтсіз ем/неудача лечения МБТ(-)
6. Туберкулездің шоғырлануы және ауру түрі/
Локализация и форма туберкулеза
Өкпе ТБ/ с.қ. біріккен өкпеден тыс ТБ/ Өкпеден тыс ТБ/
Легочный в т.ч. сочетанный с ВЛ Внелегочный
Диагноз ________________________________________________________________________
______________________________________МКБ б/ша шифрі/___________________________
шифр по МКБ
ТДК/ДТК: ия/да жоқ/нет Жүргізілген жағдайда, күні/: _____/_____/____________
Если проведено, дата
ТКК/ПТК: ия/да жоқ/нет Жүргізілген жағдайда, күні/: _____/_____/____________
Если проведено, дата
Ретровирустарға қарсы терапия басталды/: ия/да жоқ/нет
Антиретровирусная терапия начата Басталған жағдайда, күні/: _____/_____/_________
Если начато, дата начала
Котримоксазолмен алдын ала емі басталды/: ия/да жоқ/нет
Профилакт. терапия котримоксазолом начата Басталған жағдайда, күні/:____/____/_____
Если начато, дата начала

7. Орталық дәрігерлік консультациялық комиссисының қорытындысы
Заключение Центральной врачебной консультативной комиссии

ТБ түрі/ формы ТБ	Күні/ даты	КДТ ТБ және КАДТ ТБ бойынша қабылдаған шешімдері Принятые решения по МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ
		Шешімі Заключение	Себебі Причина
		ЕҚП/ ПВР	ЕҚП/ ПВР
КДТ ТБ/ МЛУ ТБ




		ҮҚП/ ПТР	ҮҚП/ ПТР
КАДТ ТБ/ ШЛУ ТБ

КДТ ТБ бойынша шешім/Заключение по МЛУ ТБ:
1 – ЕҚП ем бастау/назначено лечение ПВР; 2 - ЕҚП ем бастамау/не назначено лечение
ПВР;
ЕҚП емді бастамау себебі/Причины не назначение лечения ПВР:
1 – ЕҚП жетіспеуі/недостаток ПВР; 2 – емнен бас тарту/отказ от лечения; 3 – қайтыс
болды/ умер;
КАДТ ТБ бойынша шешім/Заключение по ШЛУ:
1 – Ем бастау/Начать лечение ПТР; 2 - Емін күтуде/Ожидают лечение; 3 – ҮҚП ем
тағайындалмасын/не назначено лечение ПТР.
Ем тағайындалмау және күтудегі себептері/Причины для не назначения и ожидания
лечения:
1 – препараттардың жеткіліксіздігі/недостаток препаратов; 2 – емнен бас тарту/отказ
от лечения; 3 – қайтыс болды/умер; 4 –тәртібін бұзушы/нарушитель режима; 5 – ауыр
түрдегі ілеспелі ауру/тяжелые сопутствующие заболевания; 6 – ТҚП
төзімсіздігі/непереносимость ПТП; 7 – ТБ және/немесе АҚТҚ/ТБ соңғы
кезеңі/терминальная стадия ТБ и/или ТБ/ВИЧ
Қысқартулар/Сокращение: ЕҚП – екінші қатардағы препараттар/
ПВР – препараты второго ряда;
ҮҚП – үшінші қатардағы препаратта/ПТР – препараты третьего ряда;

8. Ем туралы ақпарат
Информация о лечении

	Қарқынды кезеңдегі медұйым Медорганизация в интенсивной фазе	Ем бастаған күн Дата начала	Ем. аяқтаған күн Дата окончания	Ем* Лечение*
1
2
3
4
5
6
	Жалғастыру кезеңіндегі медұйым Медорганизация в поддерживающей фазе	Ем бастаған күн Дата начала	Ем. аяқтаған күн Дата окончания	Ем* Лечение*
1
2
3
4
5
6

* 1 – стационарлық/стационарное 2 – амбулаторлық/амбулаторное 3 –
шипажайлық/санаторное
Туберкулез процессінің асқынуы/: ия/да жоқ/нет
Осложнения туберкулезного процесса
Хирургиялық емі/Хирургическое лечение: ия/да жоқ/нет
Басталған күні/Дата начала ___/___/_____Аяқталған күні/Дата окончания___/___/_____

9. Зертхана зерттемесінің қорытындылары/Результаты лабораторных исследований

		Әдіс метод	0 ай (месяцев)	1 ай (месяц)	2 ай (месяца)	3 ай (месяца)	4 ай (месяца)	5 ай (месяцев)	6 ай (месяцев)
Қақырық жағындысының микроскопиясы (микр-ия мазка мокроты *)	Күні/дата
	қорытынды (результат)
	Зерттеу № (лаб №)
Қақырықтың дақылы* (посев мокроты*)	Күні/дата
	Қорытынды (результат)	Л-Й
		B
		МГ
	Зерттеу № (лаб№)
Рентгено-графия	Күні/дата
Рентгено-графия	Ыдырау/ распад

7 ай (месяцев)	8 ай (месяцев)	9 ай (месяцев)	10 ай (месяцев)	11 ай (месяцев)	12 ай (месяцев)	15 ай (месяцев)	18 ай (месяцев)	21 ай (месяц)	24 ай (месяца)

27 ай (месяцев)	30 ай (месяцев)	33 ай (месяца)	36 ай (месяцев)

Ескерту/Примечание: B-BACTEC по назначению клинициста

Молекулярлы-генетикалық/Молекулярно-генетический (МГ): Хайн-тест, G-Xpert

	сезімталдығы/чувствительность
Әдіс метод	H		R		E		Z
	Күні/дата	қорытынды (результат)	Күні/дата	қорытынды (результат)	Күні/дата	қорытынды (результат)	Күні/дата	қорытынды (результат)
Л-Й
B
Молек- ый Молек- лы
Л-Й
B
Л-Й
B
Л-Й
B
113код	Күні/дата
	қорытынды (результат)


S		Km		Am		Cm
Күні/дата	қорытынды (результат)	Күні/дата	қорытынды (результат)	Күні/дата	қорытынды (результат)	Күні/дата	қорытынды (результат)

Lfx		Ofx		Pto/Eto		PAS
Күні/дата	қорытынды (результат)	Күні/дата	қорытынды (результат)	Күні/дата	қорытынды (результат)	Күні/дата	қорытынды (результат)

Cs		Mfx
Күні/дата	қорытынды (результат)	Күні/дата	қорытынды (результат)

Дәрі-дәрмектердің қысқартылған атаулары/Аббревиатура лекарств: Н – Изониазид;

R – Рифампицин; E – Этамбутол; S – Стрептомицин; Z – Пиразинамид; Am – Амикацин;

Km – Канамицин; Cm – Капреомицин; Cfx – Ципрофлоксацин; Ofx – Офлоксацин;

Lfx – Левофлоксацин; Mfx – Моксифлоксацин; Gfx – Гатифлоксацин; Pto – Протионамид;

Eto – Этионамид; Cs – Циклосерин; PAS – Парааминосалицилді

қышыл/Парааминосалициловая кислота;

*ең көп оң дәрежелі нәтижесі бар сынаманың қорытындысы мен күні көрсетіледі/указать

дату и результат того образца, в котором наибольшие положительные результаты

** әріптерді көрсету қажет: С - сезімтал; Т – төзімді; Ө - өскін (указать буквы:

Ч - чувствительный; Уст - устойчивый; П – пророст)

Қысқартулар /Сокращение: Л-Й– Левенштейн-Йенсен; B- BACTEC; Молекулярные методы

(Х- Хайн; G-Xpert).

10. IV категория тәртібі, ем басталған күні, мөлшері (мг), мөлшерді өзгерту

және дәріні қабылдауды тоқтату

Режим категории IV, дата начала лечения, доза (мг), изменение дозы и отмена

приема лекарств

Күні/
Дата

H
300 мг

R
150 мг

Z
500 мг

E
400 мг

Km
1000 мг

Am
500 мг

Cm
1000 мг

Ofx
200 мг
400 мг

Lfx
250 мг
500 мг

Pto
250 мг

Eto
250 мг

Cs
250 мг

PAS
4000 мг
3%400 мг
4000 мг
4000 мг
банка
(ложка)

Mfx
450 мг
400 мг
250 мг

Amx-Clv 500мг/125 мг 500мг/250 мг	Clr 500 мг 500 мл	Түсініктеме-мөлшерді төмендету, уақытша алып тастау, дәрінің түрін өзгерту/ Комментарии-снижение дозы, временная отмена, изменение лекарственных формы

Ескертулер: тиісті тор сызықтарында препараттың тәуліктік мөлшері мен оны еңгізу

тәсілі көрсетіледі. Мысалы: Cm 1000мг; Сs 750мг; PAS 8000мг

Примечание: в соответствующих клетках указывается суточная доза препарата в мг.

Например: Cm 1000мг; Сs 750мг; PAS 8000мг

ТБ 01 IV - категория қосымшасы/Приложение к ТБ 01-категория IV

11. IV санаттағы науқасқа ТБЕ өткізу қағазы/лист проведения НКЛ больного IV категории
1-36 беттер/страницы 1-36

Науқастың АЖТ/ФИО
больного:

Туған күні/
Дата рождения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Емнің бастау күні/
Дата начала лечения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Жаһандық қор
жобасы/:
Проект
глобального
фонда:
__
|__|

Мекен-жайы/көшесі,
бөлім:
Адрес/улица,
населенный пункт:

Республикалық
бюджет/
Республиканский
бюджет:
__
|__|

ТБЕ жауапты/
Ответственный за НКЛ

Науқастың салмағы (кг)/
Вес больного (кг):

Күнтізбелік ай/
Календарный месяц:

Емдеу мекемесі/
Лечебная организация:

қарқынды кезеңі/интенсивная фаза
жалғастыру кезеңі/поддерживающая
фаза

Препарат

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения

Саны/
Количество

Таблетка

Капсула

Таблетка

Флакон

Mfx

Таблетка

Ofx

Таблетка

Lfx

Таблетка

Eto

Таблетка

Pto

Таблетка

Капсула

PAS

Флакон

PAS

Пакет

PAS

Мерная
ложка

Amx-Clv

Таблетка

Clr

Таблетка

											Емделген айы/ Месяц лечения:
20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Жоспар/ План	Қабылдау/ Принято	Босатылуы/ Пропущено

Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда "v",

бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда "vv" бақылау кезінде препараттарды

үш рет қабылдағанда "vvv" белгіленеді; "O" – препараттың тәуліктік мөлшері

қабылданбады; "Р" – жанама әсерлер пайда болғанда, препаратты дәрігер тоқтатса.;

"Х" – препарат науқастың қолына бақылаусыз берілсе.

Примечание: в каждой клетке отмечается "v”- при однократном приеме препаратов под

контролем; "vv" - при двукратном приеме препаратов под контролем;

"vvv" - при трехкратном приеме препаратов под контролем; "O" – пропустил прием суточной

дозы препарата; "P" – при побочной реакции, если препараты отменены врачом

"Х" - препарат отдан на руки больному без контроля; "-" день, когда больной не должен

принимать ПТП (выходной день)

12. Емнің аяқталған күні/Дата окончания лечения_____/______/__________

Ем нәтижелері/Исходы лечения: Сауықты/Вылечен Ем аяқталды/Лечение завершено

Сәтсіз ем/Неудача лечения

Ем тәртібі бұзылды/Нарушение режима лечения

Ауыстырылды/Переведен IV категорияға ауыстырылды/Переведен в категорию IV

Қайтыс болды/Умер: өлген күні/дата смерти _____/______/___________;

Қайтыс болу себебі/Причина смерти: ТБ-ден өзге себептерден/другие причины

Қайтыс болған орны/Место смерти: стационарда/в стационаре стационардан тыс/не в

стационаре

Ескертулер/Примечания__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Учаскелік фтизиатр/Участковый фтизиатр: Тегі/фам._______________аты/имя_________

әкесінің аты/отчество____________

Қолы/ Подпись ______________

Ем жүргізуші дәрігер/Лечащий врач: Тегі/фам.________________аты/имя____________

әкесінің аты/отчество __________________________

Қолы/Подпись _______________

Форма

А4 форматы Формат А4		КҰЖЖ бойынша ұйым коды______________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген ТБ 03/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма ТБ 03/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ШАЛДЫҚҚАН
НАУҚАСТАРДЫ ТІРКЕУ ЖУРНАЛЫ (ОБЛЫС, ҚАЛА, АУДАН)
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
(ОБЛАСТЬ, ГОРОД, РАЙОН)

сол жағы/левая часть

____________облысы__________ауданындағы туберкулезге шалдыққан область науқастарды тіркеу журналы

районный журнал регистрации больных

туберкулезом

Тіркелген күні Дата регистрации	Тіркеу № Регистрационный №	ТАӘ/ФИО	Жынысы Пол	Туған күні Дата рождения	Мекен-жайы Адрес	Ұйым Организация қарқынды кезең/ в интенсивной фазе жалғастыру кезеңі в поддерживающей фазе	Ем басталған күні/Дата начала лечения Ем категориясы/ Категория лечения	Аурудың шоғырлануы/ Локализация заболевания (Ө/ӨТ-Л/ВЛ)
						___________	___________
						___________	___________
						___________	___________
						___________	___________
						___________	___________

Науқас түрлері/Типы больных
Жаңа жағдай Новый случай	Қайт. ауру Рецидив	Сәтсіз ем Неуд.лечение	Үзіліс.кей.ем Леч.пос. пер	Ауыст-лды Переведен	Басқалар Другие
ЖЖ НС	ҚА Р	СЕ НЛ	ҮКЕ ЛПП	А П	Б Д

Пунктир сызықшаларымен берілген бағандарға мәліметтерді енгізу жоғарғы және төменгі

бөліктеріне сай болуы тиісті/Ввод данных в графах с пунктирными линиями - заносить

соответствующие данные верхней и нижней части.

* Басқалар: ҚА- қайталанған ауру ТМБ(-) ҮКЕ -үзілістен кейінгі емі ТМБ(-)

СЕ- сәтсіз емі ТМБ (-)/ Другие: Р- рецидив МБТ(-) ЛПП - лечение после перерыва

МБТ(-) НЛ - неудача лечения МБТ(-)

ортаңғы жағы/средняя часть

20____ жыл (год)

Емдеу мониторингі/Мониторинг лечения
нәтижесі/анализ жасалған, зерттелген күні/результат/дата анализа, исследования

Қарқынды кезең/ Интенсивная фаза

ем баст дейін 0 ай
0 месяцев до начала лечения

Себінді
Посев

ДСТ/ТЛЧ

Ыдырау
распад

Жағынды
Мазок

Л-Й

BACTEC

Молекулярлы
Молекулярный

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

3 сынама
3 проба

Ем аяғында/
В конце лечения

2 ай (месяца)

3 ай (месяца)

4 ай (месяца)

5 ай
(месяцев)

R
Ыдырау
Распад

Жағынды
Мазок

R
Ыдырау
Распад

Жағынды
Мазок

R
Ыдырау
Распад

Жағынды
Мазок

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1
сынама
1
проба

2
сынама
2
проба

оң жағы/правая часть

АҚТҚ ВИЧ	Ем нәтижелері/Исходы лечения ем аяқталған күні/дата окончания лечения Диагноз алынды (күні)/ Диагноз снят (дата)							Диагноз алынды (кунi) Диагноз снят (дата)	Ескертулер Примечания
АҚТҚ ВИЧ	Сауықты Вылечен	Ем аяқталды Леч.завершено	Сәтсіз ем Неуд.лечения	Ем тәртібі бұзылды Нарушения режима лечения	Ауыстырылды Переведен	IV категорияға ауысырылды Переведен на IV категорию	Қайтыс болды Умер	Диагноз алынды (кунi) Диагноз снят (дата)	Ескертулер Примечания
___
___
___
___
___

Форма

А4 форматы Формат А4		КҰЖЖ бойынша ұйым коды______________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген бұйрығымен бекітілген ТБ 09/е-нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма ТБ 09/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 09/у исключена приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Форма

А4 форматы Формат А4		КҰЖЖ бойынша ұйым коды______________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген ТБ 11/е- нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма ТБ 11/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

ТУБЕРКУЛЕЗБЕН АУЫРАТЫН IV САНАТТАҒЫ
НАУҚАСТАРДЫ ТІРКЕУ ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ КАТЕГОРИИ IV

сол жағы/левая часть

______________________облысы/область_____________ауданы/район

Тіркеу № Рег.№	Тіркелген күні Дата регистрации	ТАӘ ФИО	Жынысы Пол	Туған күні Дата рождения	Нақты тұратын мекен-жайы Адрес фактического проживания	Қарқынды кезеңдегі медұйым Медорганизация в интенсивной фазе	ТБ 03 б-ша тіркеу № (тір. күні) Рег.№ в ТБ 03 (дата рег-ии)	ТБ шоғырлануы (Ө/ӨТ) Локализация (Л/ВЛ)	Түрі * Тип	Екінші қатар ТҚП алған Получал ПВР

КДТ ТБ расталған Подтвержден МЛУ ТБ	КДТ ТБ күдігі Подозрение на МЛУ ТБ	КАДТ ТБ расталған Подтвержден ШЛУ ТБ	КАДТ ТБ күдікті Подозраение на ШЛУ ТБ	Ем тәртібі * Схема лечения
КДТ ТБ расталған Подтвержден МЛУ ТБ	КДТ ТБ күдігі Подозрение на МЛУ ТБ	КАДТ ТБ расталған Подтвержден ШЛУ ТБ	КАДТ ТБ күдікті Подозраение на ШЛУ ТБ	Ем баст.күні Дата начала лечения
				_____________
				_____________
				_____________
				_____________
				_____________

Қысқартулар/Сокращение:

ЕҚП - екінші қатардағы препараттар; ҮҚП - үшінші қатардағы препараттар;

ПВР - препараты второго ряда; ПТР - препараты третьего ряда;

Диагностикалық
әдіс
(Метод
диагностики)

ДСТ
үлгісі
алынған
күні
Дата
взятия
материала
на ТЛЧ

IV кат бо-ша тіркелуге себеп болған ДСТ* қорытындысы.
Егер ДСТ қорытындысы күтуде болса, қорытынды кейін
енгізілуі тиіс. ДСТ қорытындысын толық білу үшін ем
алу кітапшасын қараңыз.
**Т–төзімді С – сезімтал Ө–өскін
Результат ТЛЧ**, по которому пациент регистрирован в
категорию IV. Если ТЛЧ в ожидании, то результат
должен быть внесен позже. См. карту лечения для
полной истории результатов ТЛЧ.
**Уст – устойчив Ч – чувствителен П – пророст
(результат/дата)

Л-Й

Бактек

Молекулярлы
Молекулярный

Pto/ Eto

PAS

Ofx

Lfx

Ем жүргізу барысында қақырық жағындысы (Ж) мен қақырық дақылы (Д)
микрос-ның қорытындылары (егер бір айдың ішінде бірден артық зерттеулер жүргізілсе,
онда соңғы оң нәтижелі қорытындыны енгізу қажет)
Результаты микроскопии мазка мокроты (М) и посева мокроты (П) в течение лечения (если
в течение месяца сделано более одного исследования, внесите последний положительный
результат)

Айлар Месяц

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Зерт.№
Лаб №

*1- Жаңа жағдай/Новый; 2- Қайталанған ауру/Рецидив; 3- Ем тәртібі бұзылды/Нарушение

режима; 4- I кат кейінгі сәтсіз ем/НЛ после I кат; 5- II кат кейінгі сәтсіз ем/НЛ

после II кат; 6- III кат кейінгі сәтсіз ем/НЛ после III кат; 7- Ауыстырылды/Переведен;

8- Басқалар/Другие: 8.1 – қайталанған ем ТМБ (-)/рецидив МБТ(-); 8.2 - үзілістен

кейінгі ем ТМБ (-)/лечение после перерыва МБТ(-); 8.3 – сәтсіз ем ТМБ (-)/неудача

лечения МБТ(-); 8.4 – симптоматикалық ем/симптоматическое лечение.

Молекулярлы/Молекулярный: Хайн-тест, G-Xper

20_ жыл (год) ортаңғы жағы/средняя часть

Ем жүргізу барысында қақырық жағындысы (Ж) мен қақырық дақылы (Д)
микрос-ның қорытындылары (егер бір айдың ішінде бірден артық зерттеулер жүргізілсе, онда
соңғы оң нәтижелі қорытындыны енгізу қажет)
Результаты микроскопии мазка мокроты (М) и посева мокроты (П) в течение лечения (если в
течение месяца сделано более одного исследования, внесите последний положительный
результат)

Айлар Месяц

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Зерт.№
Лаб №

оң жағы/правая часть

Ем нәтижелері (күні)/Исходы лечения (дата)								АҚТҚ ЖҚТБ бойынша іс-шаралар (нәтижесі күні) Мероприятия по ВИЧ СПИД (результат/дата)			Ескертулер* Примечание
Сауықты Вылечен	Ем аяқталды Лечение завершено	Сәтсіз ем Неудача лечения	Ем тәртібі бұзылды Нарушение режима лечения	Ауысты- рылды Переве- ден	Қайтыс болды Умер						Ескертулер* Примечание
					ТБ-ден От ТБ		Басқа себептерден От других причин	Тестілеу Тест	РҚТ АРТ	КАТ ПТК
					Стацио- нарда В стацио- наре	Стационар- дан тыс Не в стационаре	Басқа себептерден От других причин	Тестілеу Тест	РҚТ АРТ	КАТ ПТК
								_______	____	____
								_______	____	____
								_______	____	____
								_______	____	____
								_______	____	____

Дәрі-дәрмектердің қысқартылған атаулары (аббревиатура лекарств): Бірінші қатар ТҚП/ПТП

первого ряда: Н – Изониазид R - Рифампицин E – Этамбутол S-Стрептомицин

Z-Пиразинамид

Екінші қатардағы ТҚП/ПТП второго ряда: Am – Амикацин; Km – Канамицин Cm –

Капреомицин; Cfx-Ципрофлоксацин; Ofx – Офлоксацин; Lfx-Левофлоксацин;

Mfx-Моксифлоксацин; Gfx-Гатифлоксацин; Pto-Протионамид; Eto – Этионамид;

Cs – Циклосерин; PAS –П-аминосалицилдік қышқылы/П-аминосалициловая кислота;

РҚТ-ретровирусқа қарсы терапия /АРТ – антиретровирусная терапия, КАТ – котримоксазолмен

алдын-алу терапия/ПТК – профилактическая терапия котримоксазол

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № туберкулезбен ауыратын науқас 12/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № туберкулезного больного 12/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 12/у в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Туберкулезге қарсы препараттарды есепке алу журналы (дәріханалық қоймалармен туберкулезге қарсы ұйымдарының бөлімшелеріне)
Журнал учета противотуберкулезных препаратов (для аптечных складов и отделений противотуберкулезных организаций)
за 20__ жыл (год)________________________күнi

ДДҰ ұсынған препараттың халықаралық патенттелмеген атауы, мөлшері ____________________________ Саудалық атауы /торговое название __________________

Международное непатентованное наименование препарата, рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения, дозировка

Өндіруші /Производитель _____________________________________ Өндіруші ел /Страна-производитель ______________________________

Жеткізіп берушінің қосымша құжаты /Накладная поставщика: №_____ 20__жылғы (года) "____" _________________________

Өнім түрі /Форма выпуска ______________________________________ Өлшем бірлігі: таблетка, қаптама, ампула, флакон, қалташа, (керекті астын сызу)

Единица измерения: таблетка, капсула, ампула, флакон, пакетик, контейнер (нужное подчеркнуть)

Сериясы және жарамдылық мерзімі /Серия и срок годности _________________________________

№ рс/
№ п\п

Күні, айы/ Дата, месяц

Айдың басындағы қалдық/
Остаток на начало месяца

Кіріс /Саны
Приход /Количество

Қалдықты қоса есептегендегі барлық кіріс
Всего приход с остатком

Шығыс/
Расход

Барлық шығыс/
Всего расход

Тәүліктің сонындағы қалдық/
Остаток на конец дня

Ескертулер (қайтарым, шығындар)/
Примечания
(возврат, потери)

Рұқсат қағазы бойынша /
По разнарядке

Басқа аумақтардан/
Из других регионов

Басқа ведомстволарданд/
Из других ведомств

Қайтарым /
Возврат

Саны/
Количество

Қайда (аудандық ТҚҰ, АМСК, бөлімше) /
Куда (ПТО района, ПМСП, отделение)

Қосымша құжаттың №/
№ накладной

ТҚП саны/
Количество ПТП

Мекеме ішінде/
В самом учреждении

Аудан БМСК/
Район ПМСП

Форма

А4 форматы Формат А4		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ___________________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген ТБ 14/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма ТБ 14/у утверждена приказом и.о.Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 14/у исключена приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Форма

А4 форматы Формат А4		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ___________________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген ТБ 19/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма ТБ 19/у утверждена приказом и.о.Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ҚАРСЫ ПРЕПАРАТТАРДЫҢ ҚОЗҒАЛЫСЫ ТУРАЛЫ СТЕЛЛАЖДЫ
КАРТА
СТЕЛЛАЖНАЯ КАРТА ДВИЖЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

1. Генеритикалық (халықаралық патенттелмеген атауы)/

Генерическое (международное непатентованное) наименование

_____________________________________________________________________

2.Саудалық атауы/Торговое название __________________________________

_____________________________________________________________________

3.ТҚП келіп түскен күні/Дата поступления ПТП ________________________

4. Құжат бойынша келіп түскені/Поступил по документу:

4.1. ҚР ДСМ бөлу қағазы туралы бұйрық/приказ о разнарядке МЗ РК №

________ _______ _______

4.2. Өндіруші/Производитель _________________________________________

4.3. Өндірген ел/Страна производитель _______________________________

4.4. Өлшем бірлігі: ампула, таблетка, капсула, құты, пакетті (астын

сызу)/

Единица измерения: ампула, таблетка, капсула, флакон, пакетик

(подчеркнуть)

Жіберу күні Дата отпуска	Қайда жіберілгені Куда отпущено	Саны Количество	Қалғаны Остаток	Жауапты тұлғаның қолы Подпись ответственного лица

5. Серия № ____________________ Саны/Количество_____________________

6. Жарамдылық мерзімі/Срок годности _______ ________ _______________

7. ТҚП жіберілгені туралы мәлімет/Сведения об отпуске ПТП __________

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 20/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 20/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Медициналық ұйымның атауы _______________________________________

Наименование медицинской организации

ЖӨНЕЛТПЕ ҚҰЖАТ
НАКЛАДНАЯ

№ ________ 20__ жылғы (года) "____" ___________

Алушы (получатель) ______________________________________________

Сенімхат (доверенность) № ______ 20__ жылғы (года) "___" _________

№	ТҚП атауы, мөлшері (Наименование ПТП, дозировка)	Өлш. бір. (Ед. Изм)	Сертификат № (көшірме) № Сертификата (копии)	Сериясы (Серия)	Жарамдылық мерзімі (Срок годности)	Босатылған ТҚП саны (Количество отпущенного ПТП)	Бағасы (Цена)	Сомасы (Сумма)

Барлық сомасы (итого на сумму): _________________________________

(жазбаша/ прописью)

Бекітемін (утверждаю) ___________________________________________

(медициналық ұйым басшысының қолы/ подпись руководителя медицинской

организации)

Растаймын (подтверждаю) _________________________________________

(мед. ұйымның бас бухгалтерінің қолы/ подпись главного бухгалтера

мед. организации)

Босаттым (отпустил) _____________________________________________

(ТҚП босатуға жауапты тұлғаның қолы/подпись лица, ответственного за

отпуск ПТП)

Қабылдап алдым (принял) _________________________________________

(ТҚП қабылдап алушы тұлғаның қолы /подпись лица, принявшего ПТП)

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 002/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 002/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 002/у исключена приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 003/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 003/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 003/у в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      Стационарлық науқастың медициналық картасы
                  №______
      Медицинская карта стационарного больного

Түскен күнi мен уақыты (Дата и время поступления) ______ /____/__________ _____ :_____

Шыққан күнi мен уақыты (Дата и время выписки) ______ /____/__________ _____ :_____

Бөлiмше (Отделение)______________________________палата № ____________________________

Бөлiмшеге ауыстырылды (Переведен(а) в отделение) _______________________________________

Төсек-күндер өткiзiлдi (Проведено койко-дней) ____________________________________________

Тасымалдау түрлерi (Виды транспортировки): арбамен (на каталке), орындықта (на кресле),
өздiгiнен жүре алады (может идти) керекті астын сызыңыз (нужное подчеркнуть). АИТВ-ға тексеру
(Исследование на ВИЧ) _________________________

Қан тобы (Группа крови) ____________Резус- тиiстiлiгi (Резус-принадлежность) ________________

Дәрiлердiң жағымсыз әсерлерi (жақпауы) (Побочное действие лекарств (непереносимость)________

_____________________________________________________________________________________

дәрiнiң аты, жағымсыз әсерiнiң сипаты (название препарата, характер побочного действия)

1. Науқастың тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество больного (при его

наличии)_______________________________________

2. Жынысы (Пол) ______________

3. Жасы (Возраст) ______________ толық жасы, 1жасқа дейiнгi балалар үшiн-айы, 1 айға дейiнгi балалар
үшiн-күнi (полных лет, для детей: до 1 года-месяцев, до 1 месяца-дней)

4. Ұлты (Национальность) _____________________________

5. ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

6. Медициналық тiркеу нөмiрi |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____

(Регистрационный медицинский номер)

7. ӘАОЖ коды (Код КАТО) ____________________

8. Тұрғылықты мекенжайы (Постоянное место жительства): қала (город), ауыл (село) керекті астын

сызыңыз (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

мекенжайы жазыңыз, сырттан келгендер үшiн- облысын, ауданын, елдi мекенiн,туыстарының мекенжайы мен телефон № көрсетiңiз

(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона)

9. Жұмыс орны, кәсiбi немесе лауазымы (Место работы, профессия или должность) ______________

_____________________________________________________________________________________

10. Оқудағылар үшiн- оқу орны, балалар үшiн-балалар ұйымының, мектептiң аты, мүгедектер үшiн- түрi мен тобы

(для учащихся - место учебы, для детей - название детского учреждения, школы, для инвалидов - род и группа)

_____________________________________________________________________________________

11. ОСМ, ОСҚ, интернационалшыл-жауынгер (ИОВ, УОВ, воин – интернационалист) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)

12. Медициналық сақтандыру компаниясының атауы (Наименование страховой компании):

сақтандыру полисiнiң № (страхового полиса) ______________________________________________

13. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1- қызметкер (служащий), 2- жұмыскер (рабочий),
3- ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер),
5 - оқушы (учащийся), 6- үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға
(лицо, занятое индивид. трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10- басқалар (прочее).

14. Жеңілдік санаты (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1; ҰОСҚ (УВОВ) – 2; интернационалист-жауынгер
(воин-интернационалист) – 3; бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4; ауруы бойынша мүгедек
(инвалид по заболеванию) – 5; сәуле, серiн алған адамдар (лица, подвергшиеся радиации) – 6; ҰОСҚ
теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7; әскерге шақырылушы (призывник) – 8; еңбек
мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочие) – 11.

15. Науқасты кiм жіберді (Кем направлен больной) _________________________________________

медициналық ұйымының аты
(название медицинской организации)

16. Стационарға шұғыл айғақтары бойынша жеткiзiлдi (Доставлен в стационар по экстренным показаниям):
иә (да), жоқ (нет), ауруы басталған соң, зақым алған соң (через)______ сағаттан кейiн (часов после начала
заболевания, получения травмы), жоспарлы тәртiппен жатқызылды (госпитализирован в плановом порядке)
керекті астын сызыңыз (нужное подчеркнуть), өз бетімен бару (самообращение) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)

17. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации) ________________________

_____________________________________________________________________________________

18. Түскен кездегi диагнозы (Диагноз при поступлении) _____________________________________

_____________________________________________________________________________________

19. Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический)

_____________________________________________________________________________________

Қойылған күнi (Дата установления) ___________

Дәрiгердiң Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при его наличии) и подпись врача) __________

20. Қорытынды клиникалық диагнозы (Диагноз заключительный клинический):

1) негiзгi (основной)

_____________________________________________________________________________________

2) негiзгi ауруының асқынуы (осложнение основного):

_____________________________________________________________________________________

3) қосалқы (сопутствующий)

________________________________________________________________________________

Дәрiгердiң Т.А.Ә(болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при его наличии) и подпись врача)

_____________________________________

21.Осы ауруы салдарынан осы жылда жатқызылуы (Госпитализирован в данном году по поводу
данного заболевания): бiрiншi рет (впервые), қайталап (повторно) (керекті астын сызыңыз) (нужное
подчеркнуть), барлығы (всего) ___ рет (раз).

22. Хирургиялық операциялар, ауырсынуды басу әдiстерi және операциядан кейiнгi асқынулар

(Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения):

№	Операцияның аты Название операции	Күнi, сағаты Дата, час	Ауырсынуды басу әдiсi Метод обезболивания	Асқынулар Осложнения	Операция жасаған (Оперировал)

23. Емдеудiң басқа түрлерi (Другие виды лечения) __________________________________________

көрсетiңiз (указать)

24. Еңбекке жарамсыздық парағын беру туралы белгi (Отметка о выдаче листка нетрудоспособности)

№__________(с)__________бастап (по)__________дейiн №__________(с)__________бастап (по)__________дейiн

25. Ауру немен аяқталды (Исход заболевания): шығарылды (выписан) – жазылуымен (с выздоровлением), жақсаруымен (с улучшением), өзгерiссiз (без перемен), нашарлаумен (с ухудшением), қайтыс болу (смерть), басқа ұйымға ауыстырылды (переведен в другую организацию)

_____________________________________________________________________________________

емдеу ұйымының аты (название медицинской организации)

Қабылдау бөлiмшесiнде қайтыс болды, жүктiлiгi 28 аптаға дейiнгi жүктi әйел қайтыс болды,жүктiлiгi
28 аптадан асқан соң, босанатын, жаңа босанған әйел қайтыс болды. (Умер в приемном отделении,
умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница).

26. Еңбекке қабiлеттiлiгi толық орнына келдi, төмендедi, уақытша жоғалтты, осы ауруына, басқа себептерге
байланысты бiржолата жоғалтты (керекті астын сызыңыз) (Трудоспособность восстановлена полностью,
снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (нужное подчеркнуть)).

27. Сараптамаға түскендер үшiн – қорытынды (Для поступивших на экспертизу – заключение) ____

_____________________________________________________________________________________

28. Ерекше белгiлер (Особые отметки) ____________________________________________________

Бөлiмше меңгерушiсi (Т.А.Ә.(болған жағдайда), қолы)
(Зав. отделением (Ф.И.О. (при наличии) подпись))

Емдеушi дәрiгер (Т.А.Ә.болған жағдайда), қолы)
(Лечащий врач) (Ф.И.О. (при наличии, подпись))

Қабылдау бөлiмшесi дәрiгерiнiң жазбасы
Запись врача приемного покоя

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Емдеуші дәрігердің алғашқы тексеріп-қарауы
Первичный осмотр лечащего врача

Түсті/Поступил(а): 201__жыл___/_____/ ____/_____/201__года

Осы тексеріп/қараудың уақыты/Время настоящего осмотра: _____

Шағымы/Жалобы:

Ауру анамнезі:

Анамнез болезни:

Анамнез жизни:

_____________________________________________________________________________________
Аллергиялық сыртартпа/Аллергоанамнез

орын алмайды/ не отягощен

орын алады/отягощен:
_______________________________________________________

Тектілік/Наследственность:

орын алмайды/не отягощена;

орын алады/отягощена:
____________________________________________________

Дәрі-дәрмектерді қабылдауы/Прием медикаментов:

қабылдамайды/не принимает

қабылдайды/принимает (атауы/наименование, қашан және қабылдау себебі/когда и причины приема)
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Жұқпалы аурулармен ауыруы/Перенесенные инфекции:

жоқ /отрицает;

иә/да (қандай ауру
және қашан ауырды): __________________________

Туберкулез/Туберкулез;

Тері-қан/Кож-Вен.: ________________

Гепатит/Гепатит ___;

басқа/др.

_________________

Диспансерлік есепке алынған/Состоит на диспансерном учете:

жоқ/нет

иә/да:

________________________________________________________

Емдеуге жатқызу/Операциялар/Госпитализации/операции:

жоқ/не было

иә/да (соңғыларын
көрсетіңіз: жылы, себебі/указать последние: год, причина): __________________________

_____________________________________________________________________________________

Гемотрансфузия жасалған ба?/Проводилась ли гемотрансфузия?

иә/да

жоқ/нет; жасалған
болса, трансфузиялық реакция болды ма?/если да, была ли трансфузионная реакция:

жоқ/нет;

иә/да

Объективтік статусы______________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Түскен кезіндегі зертханалық-аспаптық зерттеулердің деректері/Данные лабораторно-инструментальных
исследований при поступлении

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________

Тексеріп-қарау және емдеу жоспары/ План обследования и лечения

Емдеушi дәрiгер / Лечащий врач:Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при его

наличии) ____________________________________________________________________________

Қолы / подпись _______________________________________

Карта №_____________________________________________________________________________

Науқастың Т.А.Ә. .(болған жағдайда), палата № (Ф.И.О. (при наличии) больного, № палаты)

Күндерi Даты	Күнделiк Дневник

Клиникалық диагноздың негіздемесі/Обоснование клинического диагноза

Клиникалық диагноз мыналар негізінде қойылған/Клинический диагноз выставлен на основании:

пациенттің шағымдары /жалоб пациента на ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Ауру сырқатнамасы/анамнеза заболевания: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Объективтік мәртебе/объективного статуса:_______________________________________________

(атау қажет/перечислить) _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________

Клиникалық диагноз/Клинический диагноз:

Негізгі ауру/Основное заболевание: ______________________________________________________

___________________________________________

Негізгі аурудың асқынуы/Осложнение основного

заболевания: ________________________________________________________________________

___________________________________________

Ілеспе ауру/Сопутствующее заболевание: ______________________________________________…

_____________________________________________________________________________________

Ілеспе аурудың асқынуы/Осложнение сопутствующего заболевания:

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________…

Емдеушi дәрiгер/ Лечащий врач:

Т.А.Ә. .(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)_____________________________________

Қолы / подпись _______________________________________

Эпикриз

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Емдеушi дәрiгер/ Лечащий врач:

Т.А.Ә. .(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)____________________________________

Қолы / подпись _______________________________________

Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да) – 1, жоқ (нет) – 2.

Патологиялық (гистологиялық) қорытынды (Патологическое (гистологическое) заключение):

Патоморфологиялық диагноз (Патоморфологический диагноз) негiзгi (основной)_______________

_____________________________________________________________________________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша
парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного

Температура парағы
Температурный лист

Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

больного) _________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) __________________________________палата № __________

Күні (Дата)

Нешінші күн ауру
(День болезни)

Стационарда нешінші күн
(День пребывания в стационаре)

ТС
П

АҚҚ
АД

Т⁰

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

140

200

41⁰

120

175

40⁰

100

150

39⁰

125

38⁰

100

37⁰

36⁰

35⁰

Тыныс алуы
Дыхание

Салмағы
Вес

Сұйықтар ішілді
Выпито жидкости

Тәуліктік несеп көлемі
Суточное количество мочи

Нәжiс
Стул

Ванна

Талдау түрі
(зерттеу түрі)
Вид анализа
(вид обследования)

Талдау (зерттеу)
алған
күні
Дата забора
анализа
(исследования)

Қосымша парақтың артқы беті айдың 16-31 күндері (Оборот вкладного листа с 16 по 31 число месяца)

Дәрігерлік тағайындаулар парағы
(бюджеттік қаражат есебінен)
Лист врачебных назначений
(за счет бюджетных средств)

Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

больного) _________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) __________________________________ палата № __________

Тағайындаулар
Назначения

Орындаушылар
Исполнители

Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер/Отметка о назначении и выполнении

Күнi
Дата

Режім

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Емдәм
Диета

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Қолдары Подписи

Дәрігер/Врач

Мейіргер /Медсестра

Қосымша парақтың артқы беті айдың 31 күндері (Оборот вкладного листа по 31 число месяца)

Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін уәкілетті тұлғаның қолы ________________________

(Подпись пациента или уполномоченного лица, представляющего интересы пациента)

Дәрігерлік тағайындаулар парағы
((бюджеттен тыс қаражат есебінен)
Лист врачебных назначений
(за счет внебюджетных средств)

Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

больного) _________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) __________________________________палата № __________

Тағайындаулар
Назначения

Орындаушылар
Исполнители

Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер
(Отметка о назначении и выполнении)

Күнi
Дата

Режім

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Емдәм
Диета

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Қолдары Подписи

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Қосымша парақтың артқы беті айдың 31 күндері (Оборот вкладного листа по 31 число месяца)

Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін уәкілетті тұлғаның қолы _______________________

(Подпись пациента или уполномоченного лица, представляющего интересы пациента)

"Предтрансфузиондық эпикриз" медициналық картасы
Медицинская карта "Предтрансфузионный эпикриз"

Пациент_____________________________________________________________

медициналық картаның № /№ Медицинской карты ______________, бөлімшесі /отделение ________________

Салмағы/Вес________кг

Қанның компоненттерін және препараттарын құюға келісім алынған/Согласие на переливание компонентов и препаратов крови получено

Науқастану тарихындағы трансфузиондық анамнез/Трансфузионный анамнез в истории болезни:

трансфузия бұрын өткізілмеген/трансфузий ранее не проводилось

ерекшеліктері жоқ трансфузиондық анамнез /трансфузионный анамнез без особенностей

посттрансфузиондық асқынулар болды, қандай екенін көрсету қажет/имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие ___________________________________________

Әйелдер үшін акушерлік анамнез /Акушерский анамнез для женщин:

ерекшеліктері жоқ/без особенностей

көп реттік (5 және одан артық) жүктілікте, өлі туу, түсік және іш тастау жағдайларын қоса/многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и выкидышей в ранних сроках

Иммуногематологиялық ерекшеліктер/Иммуногематологические особенности:

болған жоқ /не выявлены

антигендердің немесе экстраагглютининдердің нұсқалы түрлері табылған/выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины

иммундық антиэритроцитарлық қарсы денелер табылған (белгілі болса, ерекшеліктерін көрсету қажет)/выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно) ______________________________

антиэритроцитарлық қарсы денелер зерттелген жоқ/антиэритроцитарные антитела не исследовались

Қанның эритроцитті компоненттері (ҚЭҚ) үшін Көрсеткіштер/Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК)

ОАК, КЩС от "_____" _______________20___ ж/ г. уақыты/ время__________

Ересектердің қойылтылған эритроциттердің бір мөлшері гемоглобинді шамамен 10г/л өсіру /Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10 г/л

өткірқаназдық, гемоглобин /острая анемия, гемоглобин ______ г/л

созылмалы теңгерілмеген қаназдық/хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин ____ г/л, емханалық деректер: шамадан тыс әлсіздікке шағым/клинические данные: жалобы на выраженную слабость, ЧД ______, Ps_______, АД_________

0 қаназдық кезінде О₂ жеткізудің төмендеуі/снижение доставки О₂ при анемии, Hb ____г/л, РаО₂ ____ мм сын.бағ /мм рт. ст., РvО₂_____ мм сын.бағ /мм рт. ст.

Есептелген мөлшері /Расчетная доза ____________________________________________________

СЗП/криопреципитатүшін Көрсеткіштер: Соңғы коагулограмманың деректері/ПОКАЗАНИЯ для СЗП/криопреципитата: Данные последней коагулограммы:

(коагулограмманың өзгерген бір көрсеткіші немесе 30 минуттан артық ВСК жеткілікті/достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут)

ПТИ ________%, МНО ________, АЧТВ ________, Фибриноген _______г/л, АТIII_____

Плазманың гепаринге төзімділігі/Толерантность плазмы к гепарину ________, ВСК _______ мин, ________________

Талдау/Анализ от "_____" _______________20___г., время___________________

коагуляциялық гемостаза факторларының тапшылығы /дефицит факторов коагуляционного гемостаза

плазмалық антикоагулянттардың тапшылығы/дефицит плазменных антикоагулянтов

плазмаалмасу/ плазмообмен

Есептелген мөлшері /Расчетная доза (12-20 мл/кг) ________________________________________

КТ үшін Көрсеткіштер: тромбоциттердің соңғы саны

Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов ________ *10⁹/л

Талдау /Анализ от "_____" _______________20___г., время____________________

Тромбоцитопения төмен/менее 20*10⁹/л, геморрагиялық тромбоципениялық синдром/геморрагический тромбоципенический синдром

Тромбоцитопения менее 10*10⁹/л төмен геморрагиялық синдромсыз/ без геморрагического синдрома.

Тромбоцитопения төмен/ менее 50*10⁹/л, хирургиялық операция/хирургическая операция.

Тромбоцитопения төмен /менее 100*10⁹/л, нейрохирургиялық операция/нейрохирургическая операция.

Тромбоцитопатия, геморрагиялық синдром/геморрагический синдром.

Есептелген мөлшері /Расчетная доза ____________________________________________________

Альбумин үшін Көрсеткіштер/ Показания для альбумина:

Гипопртеинемия/гипоальбуминемия_________г/л,

талдау /анализ от "____"_____________20___жыл/года. уақыты /время__________

Дәрігердің Тегі, Аты, Әкесінің аты (болған жағдайда), трансфузияға негізделген көрсеткіштер/Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) врача, обосновавшего показания к трансфузии

_______________________________________________________

_________________________________________________________________

Дәрігердің қолы /Подпись врача _____________ Уақыты /Время ______________ күні /дата ______________

Трансфузияның көрсеткіштері тексерілгенін растаймын/Показания к трансфузии проверены, подтверждаю

Бөлімше меңгерушісі/Заведующий отделением _______________ Қолы/ Подпись ______________

Қанды жеке және арнайы іріктеуге жолдама
Направление на индивидуальный и специальный подбор крови
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии))___________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)___________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация___________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ.(болған жағдайда)/ (Ф.И.О. (при наличии) врача, направившего на исследование)_______________________________________________
Зерттеуге жіберу МҰ (МО направившая на исследование)_________________________
___________________________________________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлемі (гарантированный объем бесплатной медицинской помощи), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (обязательное социальное медицинское страхование) , 6 – шарт (договор)
Диагноз (Диагноз)__________________________________________________
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Қанды жеке іріктеу қажеттілігі неден туындады (Чем вызвана необходимость индивидуального подбора крови) _____________________________________
Бұрын қанның транфузиясы жүргізілді ме (Проводились ли раньше трансфузии крови)
___________________________________________________________________________
(оның күні мен ағымын көрсетіңіз/указать даты и как они протекали)
Реципиентте гемолиздік ауруы бар балалар туылды ма (ауыр түрде сары ауру, туа біткен әмбебаб ісік т.б.)
(Рождались ли дети у реципиента с гемолитической болезнью (тяжелая желтуха, врожденный универсальный отек, прочее) _
___________________________________________________________________________
Сыртартпада неше рет жүкті болды, түсік тастау болда ма (Сколько в анамнезе беременностей, были ли выкидыши) ___________________________________________
Қажетті трансфузиологиялық ортаның мөлшері, болжамды трансфузия күні (Количество требуемой трансфузионной среды и ориентировочная дата трансфузии________________
дәрігердің Т.А.Ә(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) врача)_________________
Толтырылған күні және уақыты (Дата и время заполнения) ________________________

Жеке іріктелген қан нәтижесі
Результат индивидуального подбора крови
Жеке іріктеу №
Индивидуальный подбор №_____________________________________________________________
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии)___________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
ция________________________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ.(болған жағдайда)/ (Ф.И.О. (при наличии) врача, направившего на исследование)__________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)________________________________________________________________
Қан тобы, резус-факторы (Группа крови, резусфактор)_____________________________________________________________
Бұрынғы антиденелер (олардың өзіндік ерекшеліктері)
Наличие ранее обнаруженных антител (их специфичность)_________________
(Подобрана трансфузионная среда) Мөлшері (в количестве)_________________
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә(болған жағдайда) (Ф.И.О.(при его наличии) врача выполнившего исследование)_______________________________________________________
Толтырылған күні және уақыты (Дата и время заполнения)________________________
.........................................................................................................................................
(Пробы на индивидуальную совместимость обязательны)

Донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған ерікті келісім (бас тарту) Осы донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған ерікті келісім/бас тарту "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексінің 91-бабының 3, 4-тармақтарына сәйкес құрастырылған.

1. Маған, _________________________________________________________

(тегі,аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда) пациент өз қолымен жазады)

денсаулығымның жағдайы және донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға көрсеткіштердің бар болуы түсіндірілді.

1.2. Осымен, мен қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісім беремін/ бас тартамын*.

1. 3. Осы келісім/бас тарту (керекті астын сызу қажет) келесілерге таратылады (таңдау қажет):

1) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың барлық жағдайлары ауруханада жату кезеңінде;

2) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю бір күн ішінде__________________________________________________________________ (пациенттің өз қолымен жазылады, жоспарланған құю күні көрсетіледі)

1.4. Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.

1.5. Менде сұрақ қоюға мүмкіндік болды және барлық сұрақтарға анық түрде түбегейлі жауаптар алдым.

1.6. Мен өз қолыммен жоғарыда айтылғандарды оқығанымды және түсінгенімді растаймын.

___________________________________________________

(пациенттің өз қолымен жазылады)

1.7. Құюдан бас тартқан жағдайда _______________________________________________________ (пациенттің өз қолымен жазылады, қанның компоненті және (немесе) препараты көрсетіледі)

құюдан бас тартқандықтан өміріме қауіп туған жағдайларда, менің бас тарту туралы шешімім (керекті астын сызу қажет):

- өзгереді,

- өзгермейді*.

1.8. Егер менің шешім қабылдауға жағдайым болмаса (есім болмаса), құю туралы шешімді дәрігерлердің комиссиясы немесе менің заңды өкіл(-дер)ім қабылдайды** __________________________________________________________________

(пациенттің өз қолымен жазылады, шешімді кім қабылдады –дәрігерлердің комиссиясы немесе тегін және байланыс телефондарын көрсете отырып заңды өкілі (дері)

Пациенттің қолы:____________________________________________

Пациентті ақпараттандырған дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

_______________________________________

__________________________________________________________________

2. Егер пациент кәмелетке толмаған жаста болса немесе қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісу/бас тарту туралы өз еркімен шешім қабылдай алмаса оның заңды өкілі қол қояды.

2.1. Маған, _________________________________________________________

(тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) заңды өкілдің өз қолымен жазылады)

менің баламның/қамқорлығымдағы адамның денсаулығының жағдайы _________________________________________________________________

(баланың/қамқорлығындағы адамның тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) және туған күні көрсетіледі)

Және донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға көрсеткіштердің бар болуы түсіндірілді.

2.2. Осымен, мен қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісім беремін (бас тартамын) (керекті астын сызу қажет)*.

2.3. Осы келісім (бас тарту) (керекті астын сызу қажет) келесілерге таратылады (таңдау қажет):

1) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың барлық жағдайлары ауруханада жату кезеңінде;

2) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю бір күн ішінде __________________________________________________________________ (заңды өкілдің өз қолымен жазылады, жоспарланған құю күні көрсетіледі)

2.4. Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.

2.5. Менде сұрақ қоюға мүмкіндік болды және барлық сұрақтарға анық түрде түбегейлі жауаптар алдым.

2.6. Мен өз қолыммен жоғарыда айтылғандарды оқығанымды және түсінгенімді растаймын.

___________________________________________________

(заңды өкілдің өз қолымен жазылады)

2.7. Құюдан бас тартқан жағдайда __________________________________________________(заңды өкілдің өз қолымен жазылады, қанның компоненті және (немесе) препараты көрсетіледі)

құюдан бас тартқандықтан менің баламның/қамқорлығымдағы адамның өміріне қауіп туған жағдайларда, менің бас тарту туралы шешімім (керекті астын сызу қажет):

Өзгереді,

Өзгермейді*.

Заңды өкілдің қолы және тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

________________________________________________________

Заңды өкілді ақпараттандырған дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

___________________________

3. Егер пациент кәмелетке толмаған жаста болса немесе қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісу/бас тарту туралы өз еркімен шешім қабылдай алмаса, ал оның заңды өкіл(-дер)і белгілі болмаса немесе қол жетімді болмаса, қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю туралы шешімді құрамында кем дегенде 3 адамнан тұратын дәрігерлердің комиссиясы қабылдайды.

Комиссиялық шешімнің жарамдылық мерзімі 1 тәуліктен артық емес немесе пациенттің заңды өкілі пайда болғанша немесе пациенттің қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю туралы өз бетінше шешім қабылдай алғанша.

Комиссия дәрігерінің

тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________

Комиссия дәрігерінің

тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________

Комиссия дәрігерінің

тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________

*Ескерту: пациент (немесе оның заңды өкілі) донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдан бас тартқан жағдайда, қанның компонеттерін құюдан ақпараттандырылған ерікті бас тартуға бөлімшені меңгерушісі қол қояды.

** Ескерту: 1.8-тармақ 1.7-тармаққа оңтайлы жауап болған кезде толтырылады.

Донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған ерікті келісім (бас тарту) бланкісі толтырылған күні және уақыты

________________________________________________________________________________

(пациентті немесе заңды өкілді ақпараттандырған дәрігермен толтырылады)

Информированное добровольное согласие (отказ) на переливание компонентов и (или) препаратов донорской крови

Настоящее информированное добровольное согласие/отказ на переливание компонентов и (или) препаратов
донорской крови составлено в соответствии с пунктами 3, 4 статьи 91 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября
2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения"

1. Мне, _________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) вписывается собственноручно пациентом)

разъяснены состояние моего здоровья и наличие показаний для переливания компонентов и (или) препаратов
донорской крови.

1.2. Настоящим, я даю согласие/отказываюсь (нужное подчеркнуть) на переливание компонентов и (или) препаратов крови*.

1. 3. Данное согласие/отказ (нужное подчеркнуть) распространяется на (выбрать):

1) все случаи переливания компонентов и (или) препаратов крови в течение периода госпитализации;

2) переливание компонентов и (или) препаратов крови в течение дня

__________________________________________________________________ (вписывается собственноручно
пациентом, указывается дата планируемого переливания)

1.4. Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции,
осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.

1.5. Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.

1.6. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное

_____________________________________________________________________________________

(вписывается собственноручно пациентом)

1.7. При отказе от переливания _______________________________________________
(вписывается собственноручно пациентом, указывается компонент и (или) препарат крови)

в случаях, когда из-за отказа от переливания возникнет непосредственная угроза моей жизни, мое решение об
отказе (нужное подчеркнуть):

- изменяется,

- не изменяется*.

1.8. Если я буду не в состоянии принимать решения (при нарушении сознания), решение о проведении переливания
принимается комиссией врачей или моим(и) законным(и) представителем(лями) **

__________________________________________________________________

(вписывается собственноручно пациентом, кем принято решение – врачебной комиссией или законным(и)
представителем(лями) с указанием его(их) фамилии(й) и контактных телефонов)

Подпись пациента: ____________________________________________

Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача, проинформировавшего пациента_________________________________________________________________________________

2. В случае, если пациент несовершеннолетний или находится в состоянии, не позволяющем ему самостоятельно
принимать решения о согласии/отказе на переливание компонентов и (или) препаратов крови, согласие/отказ подписывается
его законным представителем.

2.1. Мне, __________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) вписывается собственноручно законным представителем)

разъяснены состояние здоровья моего ребенка/ подопечного ___________________________________________________

(указывается Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и дата рождения ребенка/ подопечного)

и наличие показаний для переливания компонентов и (или) препаратов донорской крови.

2.2. Настоящим, я даю согласие (отказываюсь) (нужное подчеркнуть) на переливание компонентов и (или) препаратов крови*.

2.3. Данное согласие (отказ) (нужное подчеркнуть) распространяется на (выбрать):

1) все случаи переливания компонентов и (или) препаратов крови в течение периода госпитализации;

2) переливание компонентов и (или) препаратов крови в течение дня ________________________________________________
__________________ (вписывается собственноручно законным представителем, указывается дата планируемого переливания)

2.4. Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том
числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.

2.5. Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.

2.6. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное _____________________________________________________________________________________
(вписывается собственноручно законным представителем)

2.7. При отказе от переливания

_______________________________________________________________________________
(вписывается собственноручно законным представителем, указывается компонент и (или) препарат крови)

в случаях, когда из-за отказа от переливания возникнет непосредственная угроза жизни моего ребенка/ подопечного, мое решение
об отказе (нужное подчеркнуть):

Изменяется,

Не изменяется*.

Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) законного представителя____________

__________________________________________________________________________

Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача, проинформировавшего законного представителя

__________________________________________________________________________

3. В случае, если пациент несовершеннолетний или находится в состоянии, не позволяющем ему самостоятельно принимать
решения о согласии (отказе) на переливание компонентов и (или) препаратов крови, а его законный(е) представитель(и)
неизвестны или недоступны, решение о переливании компонентов крови и (или) препаратов принимается комиссией
врачей в составе не менее 3 человек.

Комиссионное решение имеет срок действия не более 1 суток или до появления законного представителя пациента
или возможности пациента самостоятельно принимать решение о согласии на переливание компонентов и (или) препаратов крови.

Фамилия, имя, отчество (при его наличии),

подпись врача комиссии____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при его наличии),

подпись врача комиссии____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при его наличии),

подпись врача комиссии____________________________________________________

*Примечание: В случае отказа пациента (или его законного представителя) от переливания компонентов и (или) препаратов
донорской крови, информированный добровольный отказ от переливания компонентов крови визируется подписью заведующим отделением.

** Примечание: Пункт 1.8 заполняется только при положительном ответе пункта 1.7.

Дата и время заполнения бланка информированного добровольного согласия (отказа) на переливание компонентов и (или)
препаратов донорской крови

__________________________________________________________________________

(заполняется врачом проинформировавшим пациента или законного представителя)

Эритроцитқұрамды заттар трансфузиясының хаттамасы/
Протокол трансфузии эритроцитосодержащих средств

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)

больного) ___________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) ____________________________________________________________

Трансфузияны өткізген күні (Дата проведения трансфузии) _________________________________

(күні, айы, жылы) (число, месяц, год)

Трансфузияны өткізген уақыты (Время проведения трансфузии): басталды (начата) сағат (час)___
минут (минута)____, аяқталды (окончена) сағат (час)____ минут (минута)_____.

Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность больного)

____________________________________________________________________________

Трансфузия өткізілетін аурухана бөлімшесі (Отделение больницы, где проводится трансфузия)

________________________________________________________________________________

Сырқатнама № (№ истории болезни) _____________________________________________________

Трансфузияға дейін (До трансфузии): АҚ (АД)__________, Ps __________, t⁰ ___________________

Трансфузиялық сыртартпа (Трансфузионный анамнез) ______________________________________

____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Трансфузия көрсетілімдері (Показания к трансфузии) _______________________________________

________________________________________________________________________________

Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды)_________________________

________________________________________________________________________________

Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность донора) __________

Трансфузиялық зат этикеткасының нөмірі (Номер этикетки трансфузионной среды)______________

________________________________________________________________________________

Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды)

_______________________________________________________________________________

Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной среды) __________________

Үйлесу сынамасын өткізу (Проведение проб на совместимость):

Қан тобы арқылы (по группе крови) ______________________________________________________

Резус-тиістілігі арқылы (по резус-фактору) ________________________________________________

Сынап көруді өткізген дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (қан тобы және резус) ___________

(Ф.И.О. (при наличии), подпись врача, проводившего пробы (группа крови и резус)

- биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба)_____________________________________

Құйылған (Перелито)______________миллилитр (мл) (тамыр арқылы, тамшылатып, сорғалатып, тамшылатып –

сорғалатып – керекті астын сызу; внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно – нужное подчеркнуть)

Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну (Реакции и/или осложнения после трансфузии)

_____________________________________________________________________________________

Қабылданған шаралар (Предпринятые меры)______________________________________________

________________________________________________________________________________

Трансфузияны өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) врача, проводившего трансфузию)

________________________________________________________________________________

(қолы) (подпись)

Трансфузиядан кейін (После трансфузии): Ps___________, АҚ (АД) ______, t⁰ _____ (1 сағаттан кейін (через 1 час));

Ps___________, АҚ (АД) ______, t⁰ _____ (2 сағаттан кейін (через 2 часа));

Ps___________, АҚ (АД) ______, t⁰ _____ (3 сағаттан кейін (через 3 часа)).

Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи) _____________________________

Тәуліктік диурез (Суточный диурез) _________________________________________________

Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)

медсестры)______________________________________________________________________

Қолы; (подпись)__________________________________________________________

Күні, уақыты (дата, время) _________________________________________________

      Қан компоненттері, препараттары трансфузиясының
                        хаттамасы/
                        Протокол
            трансфузии компонентов, препаратов крови

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)

больного) ____________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения)_______________________________________________________

Трансфузия өткізу күні (Дата проведения трансфузии)_________________________________

(күні, айы, жылы; число, месяц, год)

Трансфузияныөткізген уақыты (Время проведения трансфузии):

басталды (начата) сағат (час)___ минут (минута)____,

аяқталды (окончена) сағат (час)____ минут (минута)_____.

Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность больного)

________________________________________________________________________________

Трансфузияны өткізген ауырухана бөлімшесі (Отделение больницы, где проводится трансфузия)

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Сырқатнаманың № (№ истории болезни)_____________________________________________

Трансфузияға дейін (До трансфузии): АҚ (АД)__________, Ps__________, t⁰ _____________

Трансфузиондық сырқатнама (Трансфузионный анамнез)_______________________________

________________________________________________________________________________

Трансфузияға көрсетілімдер (Показания к трансфузии) _______________________________

________________________________________________________________________________

Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды)_________________________

________________________________________________________________________________

Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность донора)

______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Трансфузиялық заттың этикеткасының нөмірі/сақтау мерзімі (Номер этикетки трансфузионной среды /срок годности)

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды)

________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной среды)___________________

Үйлесу сынамасын өткізу (Проведение проб на совместимость):

Биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба)________________________________

Құйылған (Перелито)______________мл (тамыр арқылы, тамшылатып, сорғалатып,
тамшылатып -сорғалатып – керекті астын сызу; внутривенно, капельно, струйно,
капельно-струйно – нужное подчеркнуть)

Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну (Реакции и/или осложнения после трансфузии)

________________________________________________________________________________

Қабылданған шаралар (Предпринятые меры) ______________________________________________

Трансфузияны өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) врача, проводившего трансфузию)

____________________________________________________________

(қолы, подпись)

Трансфузиядан кейін (После трансфузии): Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t⁰ 1 сағаттан кейін (через 1 час);

Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t⁰ _____ 2 сағаттан кейін (через 2 часа);

Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t⁰ _____ 3 сағаттан кейін (через 3 часа)

Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи) ___________________________________

Тәуліктік диурез (Суточный диурез) _____________________________________________________

Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии)

медсестры) ________________________________________________________________________

__________________________ ______________________________

(күні, уақыты; дата, время) (қолы; подпись)

Науқастың трансфузиялық парағы /трансфузионный лист больного_______________________________________
№________________

№	Күні Дата	Трансфузиялық заттың атауы Наименование трансфузионной среды	Мөлшері, мл Количество, мл	Донордың қан тобы, Rh Группа крови, Rh донора	Көрсетілімдер Показания	Заттаңба №, өндіруші № этикетки, производитель	Асқынулар Осложнения	Дәрігердің Т.А.Ә. Ф.И.О. врача
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Реанимация және жіті терапия бөлімшесіндегі (палатасындағы) тағайындаулар мен науқас жағдайының негізгі көрсеткіштерінің картасы
Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

Науқас (больной) ____________________________ Күні (дата) __________________________

Жасы (возраст): __________ Жынысы (пол): ______ЖСН/ИИН_________________________

Сырқатнаманың № (Номер истории болезни) ____________

Қанның тобы (Группа крови) _______________ Қанның резус-факторы (резус-фактор)

Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)

Қосалқы (Сопутствующий):

________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Операциялық әрекет (Оперативное вмешательство):

________________________________________________________________________________

Препаратты көтере алмауы (Непереносимость препаратов)

___________________________________________________

________________________________________________________________________________

Жағдайы (Состояние): _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Катетер енгізу (Катетеризация): _________________________________________________________

АИТВ-ға тестілеу нәтижесі (Результат анализа на Вирус иммунодифицита человека):___________

Гепатит үшін сынақ нәтижесі (Результат анализа на гепатит): ___________________________

Уақыты Время

t C

ДАЖ(ЧДД) / ӨЖВ (ИВЛ)

SpO2 / FiO2

ОВҚ (ЦВД)

ЖСЖ (ЧСС) / ҚҚ (АД)

220

210

200

190

180

170

160

150

140

130

120

110

100

ВАШ бойынша қақсау бағалау/
Оценки боли по ВАШ

RASS делирия бағалау/
Оценка делирия RASS. (Ричмондская шкала оценки ажитации и седатации)

Тағайындаулар (Назначения)

Тағайындаулар/ Назначения	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	1	2	3	4	5	6	7	8
















ӨЖВ (ИВЛ) Аппарат Эндотрахеальді түтікше (Эндотрахеальная трубка), № Трахеостомиялық түтікше (Трахеостомическая трубка), № Зонд ауыз / мұрын арқылы (через рот / нос) Үрпі катетері (Уретральный катетер)	Тәулік (Сутки) Контурды ауыстыру (Замена контура) Интубация / ауыстыру / экстубация (Интубация / замена / экстубация) Орнату / ауыстыру / деканюляция (Установка / замена / деканюляция) Орнату / ауыстыру / алып тастау (Установка / замена / удаление) Орнату / ауыстыру / алып тастау (Установка / замена / удаление)

Уақыт/көрсету
Эритроциты, млн /мл
Нв, г/л
Ht, %
Лейкоциты, мын/мл (тыс/мл)
Жалпы ақуыз, г/л (Общий белок, г/л)
Креатинин, мкмоль/л
Несепнәр, ммоль/л (Мочевина, ммоль/л)
Калий, ммоль/л
Натрий, ммоль/л
Қант (Сахар), ммоль/л
ПТИ, %
Фибриноген, г/л

Гидробаланс мл	Күндіз (День)	Түн (Ночь)	Барлығы (Всего)
Тамырға енгізу (введено внутривенно)
Мұрын - асқазандық сүнгі (н/г зонд)
per os енгізу (введено per os)
Диурез
Стул
Дренаж 1
Дренаж 2
Дренаж 3
Зондтан шығуы (cброс по зонду)

Қосымша тағайындаулар (Дополнительные назначения):
Емдәм (Диета)
Кеңес шақыру (пригласить на консультацию)	1. 2.
	3. 4.
Аспаптармен тексеру (Инструментальные исследования)	ЭКГ (ЭКГ) ____________________	Рентген сәулесі арқылы суретке түсіру (Рентгенография) _________________
	УДЗ (УЗИ) ____________________	Компьютерлік томография (КТ) ____________________
	ЭХО КГ _______________________	КТ _______________________
Келесі тәулік анализдері (Анализы на следующие сутки)	ҚЖТ (ОАК) ЗЖТ (ОАМ) Плазма электролигі (Электролиты плазмы) Коагулограмма Креатинин, несепнәр (Креатинин, мочевина) Бауыр анықтағышы (Печеночные пробы)		RW Қанның қанты (Сахар крови)

АРИТБ-нде елесті ауруларды тексеру
Диагностика делирия в ОАРИТ

RASS: Ричмондтық тағатсыздануды және седацияны бағалау межесіздігі

Ричмондская шкала оценки ажитации и седатации.

1 Кесте

Таблица 1.

+4	Басқыншыл Агрессивен	Науқас басқыншыл, кездейсоқ көрінген психомотрлық қозулар, медцина кықметкердеріне зақым келтіруі мүмкін Пациент агрессивен, возникают эпизоды выраженного психомоторного возбуждения, возможно нанесение физического ущерба медицинскому персоналу
+3	Тағатсыздануды білдіру Выражения ажитация	Науқас басқыншыл, катетерлерді, шолғыны, дренажды, түтікті алып тастайды. Пациент агрессивен, удаляет катетеры, зонды, дренажи, трубки
+2	Тағатсыздану Ажитация	Мақсатқа сай келмейтін жиі қозғалыс белсенділігі, ӨЖЖ кезінде респиратормен "күрес" Частая нецеленаправленная двигательная активность, "борьба" с респиратором при проведении ИВЛ
+1	Мазасыздық Беспокойство	Науқас мазасыз, кейде қорқыныш сезімінде, бірақ басқыншыл, ал қозғалыс белсенділігінде бүлдіргіш бағыт жоқ Пациент беспокоен, иногда испуган, но неагрессивен, а двигательная активность не имеет деструктивной направленности
0	Байсалдылық және ықыластылық Спокойствие и внимательность
-1	Ұйқышылдық Сонливость	Ықыластылығы аз, кеш жауап қайтарады: көзін ашып 10 сек. артық белгілеп қарайды. Недостаточно внимателен, пробуждается на отклик отсрочено: открывает глаза, фиксирует взор более 10 секунд
-2	Жеңіл седация Легкая седация	Жауапты дер кезінде қайтарады (көзін ашады, бірақ 10 сек. кем белгілеп қарайды). Пробудим на отклик (открывает глаза, но фиксирует взор менее 10 секунд)
-3	Бірқалыпты седация Умеренная седация	Қозғалыс белсенділілігі немесе жауап қайтаруға белгілеп қараусыз көзін ашу. Двигательная активность или открывание глаз в ответ на отклик без фиксации взора
-4	Терең седация Глубокая седация	Сұраққа реакцияның болмауы, бірақ қозғалысқа белсенді немесе проприоцепциялық және ауырсынғыштық тітіркендіргіштерге көзін ашу. Нет реакции на отклик, но двигательная активность или открывание глаз на проприоцептивные и ноцицептивные раздражители
-5	Сергудің болмауы Отсутствие пробуждения	Сұраққа, проприоцепциялық және ауырсынғыштық тітіркендіргіштерге реакцияның болмауы. Нет реакции ни на отклик, ни на проприоцептивные и ноцицептивные раздражители

ICDSC: delirium жан сақтаудағы тексерудің бақылау парағы 2 Кесте.

Контрольный лист диагностики delirium в реанимации Таблица 2.

- Естің өзгеру дәрежесі (Иә – 1; Жоқ – 0) Измененный уровень сознания (Да – 1; Нет – 0) - Ықыластылықтың төмендеуі (Иә – 1; Жоқ – 0) Снижение внимание (Да – 1; Нет – 0) - Бағыттан адасу (Иә – 1; Жоқ – 0) Дезориентация (Да – 1; Нет – 0) - Елестеушілік, сандырақ, психоз (Иә – 1; Жоқ – 0) Галлюцинации, бред, психоз (Да – 1; Нет – 0) - Псимоторлық қозу немесе еркін белсенділіктің блокадасы (Иә – 1; Жоқ – 0) Психомоторное возбуждение или блокада произвольной активности (Да – 1; Нет – 2) - Ақылға қонымсыз сөз, көңіл күй (Иә – 1; Жоқ – 0) Неадекватная речь, настроение (Да – 1; Нет – 0) - Ұйқы циклінің бұзылуы (Иә – 1; Жоқ – 0) Нарушение цикла сон – бодрствование (Да – 1; Нет – 0) - Тәулік бойы өзгеретін тұрақсыз сана-сезім деңгейі (Иә – 1; Жоқ – 0) Неустойчивый, меняющийся в течении суток, уровень сознания (Да – 1; Нет – 0)
	Сома≥4 = делирий Сумма ≥4 = делирий

Реанимациялық шаралар (Реанимационные мероприятия):

Уақыты Время	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	1	2	3	4	5	6	7	8
Дефибрилляция
ЭИТ
ЭКС
Т.е.массаж Непрямой массаж
ОЖЖ (ИВЛ)
Медикаментозная поддержка Дәрілерді қолдану

Күндізгі медбике (мед. аға) Дневная медсестра (мед. брат):_____________________________

Түнгі медбике (мед. аға) Ночная медсестра (мед. брат):_________________________________

Кезекші дәрігер (Дежурный врач): __________________________________________________

Анестезиологтың консультациясы
Консультация анестезиолога

Тексерілген күні (Дата осмотра) 20 жылғы (года) " ", уақыты (время)

Анестезиолог дәрігер_________________________________,

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)___________________, арурудын тарихы № _____,
жынысы_______, жасы ___________ЖСН/ИИН

Ф.И.О. (при его наличии) больного № истории болезни пол возраст

Шағымы (Жалобы) ____________________________________________________________

Анамнездер: а) бастан өткерген аурулары (ия/жоқ) ________________________________

перенесенные заболевания (да/нет)

Бастан өткерген операциялары (ия/жоқ) _________________________________________

перенесенные операции, (да/нет)

Бұрынғы анестезиялары (ия/жоқ) _______________________________________________

предыдущие анестезии (да/нет)

Қосалқы аурулары (ия/жоқ) ____________________________________________________

сопутствующая патология (да/нет)

Аллергиясы (ия/жоқ) ____________________________________________________________

аллергия (да/нет)

Қан құю (ия/жоқ), асқынулары (ия/жоқ)____________________________________________

переливание крови (да/нет), осложнения(да/нет)

Үнемі дәрі қолдануы (ия/жоқ)_____________________________________________________

постоянный прием лекарств (да/нет)

Зиянды әдеттер: темекі шегу (ия/жоқ), ішімдікті, есірткіні шектен тыс тұтыну (ия/жоқ) ______

вредные привычки: курение (да/нет), алкоголь, наркотики (да/нет)

Объективті статусы: а) дене салмағы____________ кг, бойы_______________см.

Объективный статус: вес рост

Денесі дұрыс қалыптасқан (ия/жоқ) _________________________________________________

телосложение правильное (да/нет)

Аяқ көктамырының патологиясы (ия/жоқ) _________________________________________

патология вен нижних конечностей (да/нет)

Мойны қысқа (ия/жоқ) шея короткая (да/нет)

Ауыз қуысы (ерекшеліктері: ия/жоқ) полость рта (особенности: да/нет) ___________

Тері жабындысы________________________________________________________________

кожные покровы

Демалу жүйесі: __________________________________________________________________

система дыхания:-бос (ия/жоқ)__________________ свободное (да/нет)

Тыныс алу жиілігі (частота дыхания) _____________ 1 минутте, везикулярлы (ия/жоқ)_____________
қорылы хрипы (ия/жоқ) (да/нет)_____

Қанайналымы жүйесі: (Системы кровообращения) тамыр соғуы (пульс в мин) ___________1 мин.
екпіні, ырғақтығы (ритмичный) (ия/жоқ) (да, нет) __________________________

АҚҚ (АД) ______________мм рт.ст., жүрек дыбысы (таза: ия/жоқ) ____________________________

ЦВД ______________ мм вод. ст.___ тоны сердца (чистые: да/нет)

ж) ішперде қуысыорганы: іші (жұмсақ: ия/жоқ; кебуі: ия/жоқ)________________________________

органы брюшной полости: живот (мягкий: да/нет, вздут: да/нет)

з) нервтік-психикалық статусы (ерекшеліктері: ия/жоқ)______________________________________

нервно-психический статус (особенности: да/нет)

Зертханалық мәліметері: Қан тобы (группа крови) ___________, қанның резус-факторы (резус-фактор)
___________,

Лабораторные данные: RW (диагностика сифилиса в латентной форме) ____________; Hb (гемоглобин)
______ ; RBC (эритроциты) _______ ; Ht (гематокрит) ____ ; PLT (тромбоциты) ________; қант (глюкоза)
_____; жалпы ақуыз (общий белок) ____________; зәрі (мочевина) __________; креатинин (креатинин)
___________; К ________ ; Na ____________; жалпы билирубин (общий билирубин) _____; ПТИ _________ ,
фибриноген _______ г/л.

ЭКГ ____________________________________________________________________________

Кеуденің рентгенографиясы (Рентгенография грудной клетки) _________________________

Қорытынды (Заключение):1) Анестезиялық килігудің түрін болжамдау (предполагаемый вид анестезии)

2) Тұлғалық статусы ASA (физический статус по ASA) – (ASAI, ASAII, ASAIII, ASAIV, ASAV)

3) Рябов бойынша жансыздандыру қаупі (анестезиологический риск по Рябову): I, IIA, IIБ, IIIA, IIIБ, IV

Тағайындулар

(Назначения):____________________________________________________________________

Анестезиолог дәрігердің қолы _______________

Подпись анестезиолога

Науқастың анестезияға келісім беру: Анестезиялық көмекке пациенттің ерікті ақпараттандырылған алған емделушінің келісімі ("Азаматтардың денсаулығын қорғау туралы" ҚР заңының 11-20 бабы). Маған берілген мағлұматтың нақтылығын растаймын және анестезия көмегімен жасалатын операцияға өз еркімен беріп, осы құжатқа қолымды қоямын. Анестезияда мүмкін болатын нұсқалар маған түсіндірілді. Анестезия әдісін тандауды анестезиолог дәрігермен бірге жасадым. Асқынудың мүмкіндігі туралы мағлұмат алдым және операцияны анестезиямен қматамасыз етуін жасауына қажет инвазивті манипуляцияға келісімді беремін, сондай-ақ операцияда және анестезияда, негізгі аурудың асқынуларын емдегенде туындайтын қажет манипуляцияға келісімді беремін.

Согласие пациента на анестезию: Добровольное информированное согласие пациента на анестезиологическое пособие (Ст.11-20 Закона от 7 июля 2006 года "Об охране здоровья граждан"). Подписывая данный документ, я подтверждаю достоверность представленной мной информации и даю добровольное согласие на проведение анестезиологического обеспечения операции. Мне разъяснены возможные варианты анестезии. Выбор метода анестезии осуществлен мною совместно с анестезиологом. Я информирован(а) о возможности осложнений и даю согласие на проведение инвазивных манипуляций, необходимых для проведения анестезиологического обеспечения операции, а также манипуляций, необходимость в которых могут возникнуть при лечении осложнений основного заболевания.

Науқастың қолы (қамқоршы) _______________ Анестезиолог дәрігердің қолы _______________

Подпись больного (опекуна) _______________ Подпись анестезиолога _______________

Ұсыныстар (рекомендации):

Науқасты операциядан кейін бақылау картасы
Карта послеоперационного наблюдения пациента

Т.А.Ә. (болған жағдайда)

(Ф.И.О. (при его наличии)) _____________________________________________________________

Стационарлық науқастың медициналық картасының № ____________ Жынысы (Пол) __________

(Номер карты стационарного больного)

Түскен күні (Дата поступления) ____________________________________

Түскен уақыты (Время поступления) ______________ Профилі (Профиль) _____________

Ауыстырылған күні (Дата перевода) ________________________________

Ауыстырылған уақыты (Время перевода) ____________________________

Диагнозы (Диагноз) _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Операциясы (Операция) ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Анестезияның түрі (Вид анестезии) ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Респираторлық жәрдем көрсету (Проведение респираторной поддержки)

Респиратор:

МТК (МОД), л/мин ___________________ ТК (ДО), мл ___________________ ПДКВ ____________

Түтікті алып тастау (Экстубация) ________________________________________________________

Науқастың жағдайы тұрақталды, профильді бөлімшеге емделу үшін ауыстырылады

(Состояние пациента стабилизировалось, для дальнейшего лечения пациент переводится в профильное отделение)

Ауыстыру кезіндегі науқастың жағдайы (Состояние пациента на момент перевода):

________________________________________________________________________________

Ауыстыру кезіндегі көрсеткіштері (Показатели на момент перевода):

ҚА (АД), мм рт. ст.________ ЖЖЖ, екпіні/мин. (ЧСС, ударов/мин) _______________

Т., град. С _______________ ТАЖ (ЧДД), мин^-1.__________________________

Қосымша енгізілді (Дополнительно вводилось):

________________________________________________________________________________

Бақылау уақытында (За время наблюдения):

Инфузия, мл _____________

Диурез, мл: ________________

Дәрігер (Врач): ___________________________________________________

________________ __________________

(қолы; подпись) (күні, уақыты; дата, время)

Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. . (при его наличии))

медсестры) __________________________________________________________________________

__________________________ ______________________________

(күні, уақыты; дата, время) (қолы; подпись)

Анестезия картасы Карта анестезии

УАҚЫТ (ВРЕМЯ)

30 0

0 30 0

0 30 0 № страницы

ФИО (при наличии)
____________
____________
____________
____________
№ истории болезни
________
________
_______
Пол ________
______________
______________

Возраст
_____________
_____________
______
Отделение
______________
______________
_____________

Диагноз
_________
________
______

Премедикация 1) Науқастың сәйкестендіру (Идентификация пациента) 2) Гемотрансфузиялық дайын (Гемотрансфузионная готовность) 3) Операция 4) Moниторинг 5) Анестезия аппараты (Наркозный аппарат) 6) Науқастың келісімі (Согласие пациента) 7) Тыныс алу жолдары (Дыхательные пути): Ларингоскопия (Ларингоскопия) -Оңалту (Санация)
Жалпы анестезия (Общая анестезия) Индукция Маска к/т (в/в) б/е (в/м) Жылдам индукциясы (Быстрая индукция) 1) Аймақтық анестезиядан көшу (Переход с региональной анестезии) 2) Тек маска (только маска) 3) Ларингеальдық маска (ларингеальная маска) 4) Интубациялық түтікпен (интубированный) 5) Tрахеостомия

Дәрі - дәрмектер (Медикаменты)

Газдар (Газы) Венаға (Внутривенно)

О2/ / N2O / AIR

Всего мг/мкг

Изофлюран

Севофлюран

Пропофол

Брюзепам / Реланиум

Листенон/ Ардуан / Рокуроний

Фентанил

Атропин

Димедрол

Кетамин

Тиопен

Лидокаин

Адреналин

Дофамин

Антибиотики

Бупикаин/ Ропивакаин

Гепарин

Этамзилат

Преднизолон

Ондансетрон

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. . (при его наличии))): _______________________________
Туған күні (Дата рождения) "_____" _______г.

ЖСН/ИИН________________________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного

№ операцияның хаттамасы (Протокол операции №)
Негізгі, қосымша (керегін сызыңыз) (Основная, дополнительная (нужное отметить)
Бөлімше (Отделение)

Стационарлық науқас картасының № (Карта стационарного больного №)
Операция басталды (күн, уақыт): (Дата и время начала операции)	"___" ____ .20 ___ ж. (г.) ___:____
Операция аяқталды (күн, уақыт): (Дата и время окончания операции)	"___" ____ .20 ___ ж. (г.) ___:____
Хирург:
Ассистент:
Ассистент:
Анестезиолог:
Операциялық. мейіргер (операционная сестра):
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда): (Фамилия, имя, отчество больного (при наличии)
Туған күні, айы, жылы, жасы: (Дата рождения, возраст)
Операцияға дейінгі диагноз: (Диагноз до операции)
Операциядан кейнгі диагноз: (Диагноз после операции)
Ауырсынуды басу: (Обезболивание)

Операцияның атауы (Название операции):

Операцияны сипаттау (Описание операции)

Қан жоғалту (Кровопотеря):
Асқынулар (Осложнения):
Препаратты сипаттау (аластанған ағза, ағза бөлігі) (Описание препарата (удаленного органа, части органа)
	Үлгілер зерттеуге жіберілді иә/жоқ (керекті астын сызыңыз) Образцы отправлены на исследование да/ нет (нужное подчеркнуть)
Операцияның аяқталуы (Исход операции):
20 жылғы (г.) "_____" _______________. _____:_____ Хаттаманы жазу күні, уақыты (Дата, время написания протокола)	__________________________ Операция жасаған хирургтің қолы (подпись оперировавшего хирурга)

Инвазивтік емшара хаттамасы
Протокол инвазивной процедуры

Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О.(при его наличии))

ЖСН/ИИН__________________________________

Науқастың туған күні (Дата рождения больного)

Медициналық картасының № (№ мед. карты):

Емшара жасау күні мен уақыты (Дата и время проведения процедуры):

Емшараға дейінгі д/з (Д/з до процедуры):

Емшарадан кейінгі д/з (Д/з после процедуры):

Емшараның атауы (Название процедуры):

Емшараның хаттамасы (Протокол процедуры):
Анестезия түрі, операцияның ағыны, олжа, пайдаланылған материал, операция кезіндегі асқынулар (егер болмаса, "операция кезінде асқынулар болған жоқ" деп көрсету қажет), консультанттардың операцияға қатысуы және басқа.
Вид анестезии, течение операции, находки, использованный материал, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать "осложнений во время операции не было"), участие консультантов во время операции и др.

Қан жоғалту көлемі (Объем кровопотери):____________ (егер болмаса, көрсету қажет)(если не было, необходимо указать)

Хирург (операция жасайтын) (оперирующий): Тегі, аты-жөні (болған жағдайда)
(Фамилия, (при его наличии) инициалы)

Ассистент: Тегі, аты-жөні (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Анестезиолог: Тегі, аты-жөні (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Опер. сестра: Тегі, аты-жөні(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при его наличии)

Емшарадан кейінгі бақылау және емделу жоспары (План наблюдения и лечения после процедуры): одан әрі дәрігердің, мейіргердің және басқалардың әрекетін көрсетіңіз (указать дальнейшие врачебные, сестринские и др. действия)

Хаттаманы жазу күні, уақыты, қолтаңба (Дата, время написания протокола, подпись)

                  Жүрек-қан тамырларына операция жасаудағы
                        операция кезеңінің картасы
                        Карта операционного периода
                  при проведении сердечно–сосудистых операций

Қан тобы (Группа крови) _____________________________

20____жыл (год) "______" ___________________

Ұюы (Свертываемость)_______________________

Қан ағу ұзақтығы (Длительность кровотечения) _______________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)

(Ф.И.О. (при его наличии) _________________________________________________________

Сырқатнаманың № (История болезни №) ________ Шұғыл (экстренный) ия, жоқ (да, нет) _________

Протротромб индексі (Индекс протротромбиновый) _____________

Жалпы жағдайы (Общее состояние) __________

Туған күні (Дата рождения) ____________________Салмағы (Вес) _______________________

Бойы (Рост) ________________________ Тістері (Зубы) _________________________________

Тромбоциттер (Тромбоциты) ________________________________________

Операцияға дейінгі диагнозы
(Диагноз до операции)

______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

Болжанған операция
(Предполагаемая операция)

______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

Науқастың операция алдындағы жағдайы
Состояние больного перед операцией

Артериялыққысымы (Артериальное давление) ______Веналық қысымы (Венозное давление) _____

Тамыр соғуы (Пульс)_____________

Жүрек (Сердце) __________________________________________________________________

ЭКГ __________________________________________________________________________

Рентген _________________________________________________________________________

Қан (Кровь): Гемоглобин ________________________ Эритроциттер (Эритроциты)_________

Лейкоциттер (Лейкоциты)_______________________ ЭШЖ (СОЭ)_______________________

Өкпе (Легкие)________________________О2 тұтыну (Потребление О2) _________________

Оң жақ өкпеқап (Плевра справа) _____________________ сол жақ (слева) ________________

Ентігудің пайда болуы (Одышка возникает при) ______________________________________

Негізгі заталмасу (Основной обмен) _________ Қандағы билирубин (Билирубин крови) ____

Қандағы қант (Сахар крови) _______________________________________________________

Бауыр (Печень) ___________________________Несеп (Мочевина)_______________________

Қалдық азот (Остаточный азот) _________________________ Белок _____________________

Бүйректер (Почки) ___________________ Несеп талдауы (Анализ мочи) _________________

Диурез _____________________ Гормондық терапия (Гормональная терапия) _____________

Аллергия _____________________ Бұрынғы наркоздар (Предыдущие наркозы) ____________

Толықтыру (Дополнение)__________________________________________________________

Бітелуге, ЖҚ-на төзу мүмкіндігі (Возможная переносимость окклюзии, ИК) ______________

Операция мен анестезия қаупі (Риск операции и анестезии) ____________________________
____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ауырсынуды басу түрлеріне айғақтармен қарсы айғақтар
Показания и противопоказания к виду обезболивания

Наркозға даярлау
Подготовка к наркозу

Операция қарсаңындағы кеште Операция күні таңертең

Накануне вечером Утром в день операции

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

(5 мин. уақыттан соң) АҚҚ мен тамыр соғуы

(Время через 5 мин.) (АД и пульс)

Кіріспе наркоз. Вводный наркоз	210
	200
	190
	180
	170
	160
	150
	140
	130
	120
	110
	100
	90
	80
	70
	60
	50
	40
	30
	20
	10

																																	210
																																	200
																																	190
																																	180
																																	170
																																	160
																																	150
																																	140
																																	130
																																	120
																																	110
																																	100
																																	90
																																	80
																																	70
																																	60
																																	50
																																	40
																																	30
																																	20
																																	10

Орталық веноздық қосымның (Центральное венозное давление)
Өңештегі температура (Температура в пищеводе)
Тік ішектегі (в прямой кишке)
Басқарылмалы тыныс алу (Управляемое дыхание)
Есірткі заттар л/мин О 2 мен газдар Эфир (Наркотические вещества и газы) азот тотығы (закись азота)
Бұлшық ет релаксанты (Мышечный релаксант)
Қарашық (Зрачок)
Негізгі есірткі (Основной наркотик) Наркоз тереңдігі (клиник.) (Глубина наркоза (клинич.))
Қан шығыны (Кровопотеря) Наркоз тереңдігі (Электроэнцефалогрофия) (Глубина наркоза (Электроэнцефалогрофия))
Интубация техникасы (Техника интубации)	Операция этапы (Этап операции)
Емдеу –іс-шаралары (Лечебные мероприятия)	Қан құю мл. (Переливание крови в мл)

Қорытынды диагноз (Окончательный диагноз) _______________________________________

Жасалған операция (Произведенная операция) _______________________________________

Ауырсынуды басу (Обезболивание) _________________________________________________

Анестезиологтар (Т.А.Ә. (болған жағдайда)) (Анестезиологи (Ф.И.О. (при наличии)) ________

Хирургтар (Т.А.Ә. (болған жағдайда)) (Хирурги (Ф.И.О. (при наличии)) __________________

Наркоз аппаратының типі (Тип наркозного аппарата) __________________________________

Операция үстеліндегі орналасуы (Положение на операционном столе) ___________________

Операция кезінде науқастың функцияларын басқару

(Управление функциями больного по ходу операции)

Тыныс алуды басқару (Управление дыханием) _______________________________________

Бұлшық ет релаксанттарының шығыны (Расход мышечных релаксантов) _________________

Жасанды қанайналым (Искусственное кровообращение) _____________________________

Басқарулы гипотония: әдісі (Управляемая гипотония: метод) ___________________________

Гипотермия _____________________________________________________________________

Наркоз бен операция кезіндегі асқынулар – емдеу іс-шаралары
Осложнения по ходу наркоза и операции – лечебные мероприятия

Интубацияға әрекеттену саны (Число попыток интубации) _____________________________

Венесекция, катетерлеу (Венесекция, катетеризация) __________________________________

Бұлшық ет жыпылықтауы (Фибрилляции до) ___________________________________ дейін

Тоқтауы (Остановка) ____________________________________________________________

АҚ төмендеуі (Снижение АД до) __________________ дейін, на __________ мин.

Шок ___________________________________________________________________________

Қан шығыны (Кровопотеря) __________________ Қан құю (Переливание крови) __________

Басқа сұйықтар бітелуге дейін, ЖҚ (др. жидкостей до окклюзии, ИК) ____________________

кейiн (после)_______ Қайталу (Возврат) _______ Жеңілдету (Разгрузка) ________ Диурез ________

Операция кезінде арнайы әдiстер көмегімен бақылау
Наблюдение с помощью специальных методов по ходу операции

ЭКГ ___________________________________________________________________________

гемодинамика ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Электроэнцефалограмма __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Белсенді салқындату қарқыны (Темп охлаждения активного) __________________________

селқос (пассивного) _____________________________________________________________

ЖҚ, бітелудің ұзақтығы (Длительность окклюзии, ИК) ________________________________

Қатар ЖҚ (Параллельного ИК) ____________________________________________________

Қалпына келу кезеңі (Восстановительный период) ____________________________________

Белсенді жылыту тәсілі мен қарқыны (Темп и способ активного согревания) ______________

________________________________________________________________________________

Анестезиологтың ескертуі
Замечания анестезиолога

Анестезиологтың қолы (Подпись анестезиолога) ______________________

Анестезист мейіргер (Медсестра анестезистка) _________________________

Наркотиктер (Наркотики): _________________________________________

Кардиоплегия: құрамы (Кардиоплегия: состав) _________________________

Тәсілі (Способ) ___________________________________________________

                        Патологоанатомиялық зерттеу
                         хаттамасы (картасы)
                              №_____________
                              Протокол (карта)
                  патологоанатомического исследования
                  20___жылғы (года) "___" ____________күнi

________________________________________________________________________________

Хаттаманы толтырған ұйымның мекенжайы (Адрес организации, составившего протокол):

Республика (облыс,өлке) (Республика (область, край)) _______________________________

Аудан (қала) (Район (город)) ____________________________________________________ _

Аурухана (больница) _________________________Бөлімше (отделение)__________________

Науқас картасының (Карта больного) № __________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество) (при его наличии):______
_________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Жынысы Е. Ә. (Пол М. Ж.)__________3. Туған күні (Дата рождения):__________________

4. ӘАОЖ коды (Код КАТО)

5. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства): ______________________________________

6. Кәсібі (зейнетке дейін) (Профессия (до пенсии)):

7. Ауруханаға әкелінді (Доставлен в больницу): _______________________ сағаттан (күннен)
кейін сырқаты басталғаннан соң (часов (дней) после начала заболевания)

8. Өткізілген (Проведено)______________төсек-күн (койко - дней)

9.Қайтыс болған күні (Дата смерти): _______________________________________________

жылы, айы, күні, сағаты (год, мес, число, час)

10. Мәйітті ашу күні мен уақыты (Дата и время вскрытия): _____________________________

жылы, күні, айы (год, мес., число, час)

11. Емдеуші дәрігер (Лечащий врач):________________________________________________

________________________________________________________________________________

12. Мәйітті ашуға қатысқандар (Присутствовали на вскрытии): _________________________

________________________________________________________________________________

Кодтар (Коды):

13. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации): __________________

________________________________________________________________________________

14.Түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении): ______________________________

_______________________________________________________________________________

15. Стационардағы клиникалық диагноздары және олардың қойылған күні (Клинические
диагнозы в стационаре и даты их установления): ______________________________________

16. Қорытынды клиникалық диагноз және оны қойған күні (Заключительный клинический
диагноз и дата его установления)

Негізгі ауру (Основное заболевание): ______________________________________________

Негізгі аурудың асқынуы (Осложнение основного заболевания) _________________________

________________________________________________________________________________

Қосалқы аурулары (Сопутствующие заболевания): ____________________________________

Қайтыс болу себебі (Причина смерти): _____________________________________________

________________________________________________________________________________

17. Клиникалық –зертханалық зерттеулер нәтижелері (Результаты клинико-лабораторных

исследований): __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

18. Патологоанатомиялық диагноз (негізгі ауруы, асқынуы, қосалқы аурулары)
(Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)):
___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

19. Клиникалық диагностикалау қателері (керекті астын сызыңыз, жазыңыз) (Ошибки
клинической диагностики (нужное подчеркнуть, вписать))

Негізгі ауруы бойынша диагноздың айырмашылықтары (Расхождение диагнозов по основному
заболеванию)

______________________________________________________________________________

Кеш диагностикалау (Запоздалая диагностика)

негізгі ауруының (основного заболевания) ___________________________________________

асқынулары бойынша (по осложнениям) _____________________________________________

қайтыс болуға әкелген асқынуының (смертельного осложнения)________________________

қосалқы аурулары бойынша ( по сопутствующим заболеваниям) ________________________

Диагноз айырмашылықтарының себептері
Причины расхождения диагнозов

Диагностикадағы объективті қиындықтар
Объективная трудность диагностики

Аз уақыт болуы Кратковременное пребывания

Науқастың толық қаралмауы
Недообследование больного

Қарау деректерін асыра бағалау
Переоценка данных обследования

Аурудың сиректігі
Редкость
заболевания

Диагнозының дұрыс ресімделмеуі
Неправильное оформление диагноза

20. Қайтыс болу себептері (Причина смерти) № _______қайтыс болғаны туралы дәрігерлік куәлікте мынадай жазбалар жасалған (во врачебном свидетельстве о смерти № _____сделана следующая запись) Кодтар ( Коды)_________________

1)______________________________________________________________________________

2)______________________________________________________________________________

3)______________________________________________________________________________

П. ________________________________________________________________________________

_________ беттегі хаттама бөлімі қоса берілген

(Протокольная часть на ___ страницах прилагается)

Патологоанатомның тегі:

(Фамилия патологоанатома) _______________________________________________________

қолы (подпись)

Бөлім меңгерушісі:

(Заведующий отделением) _________________________________________________________

қолы (подпись)

Патологоанатомиялық зерттеудің нәтижелері
(Результаты патологоанатомического исследования)

Бойы Рост	Дене салмағы Вес тела	Дене мүшелері салмағы Вес органов
Бойы Рост	Дене салмағы Вес тела	Ми Головной мозг	Жүрек Сердце	Өкпе Легкие	Бауыр Печень	Көк бауыр Селезенка	Сол бүйрек Оң бүйрек Почки левая - правая	Айырбез Тимус

Қысқаша клиникалық деректер:
Краткие клинические данные:

Патологиялық зерттеуге тілімдер алынды (Взято кусочков для патологического исследования) :

________________________________________________________________________________

Блоктар дайындалды (Изготовлено блоков):_________________________________________

Басқа зерттеу әдістеріне материал алынды (Взят материал для других методов исследования):
__________________________________________________________________

Бір данада толтырылады. Сызбалар мен фотосуреттер қоса беріледі (Заполняется в одном

экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются) _____________________________________

Гистологиялық зерттеу нәтижелері (Результаты гистологического исследования):

Қосымша _____ парақ

(Приложение на __ листах)

Сызбалар, кестелер, фотосуреттер (қанша) (Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько))_________

Конференцияда талқылану күні (Дата обсуждения на конференции)_____________________

Патологоанатомның тегі______________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) патологоанатома) қолы (подпись)

Бүйрек трансплантаты бар науқастың картасы
Карта больного с почечным трансплантатом

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)

больного) _______________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) ___________________________________________________

Жынысы (Пол)_________________________________

Диагноз_________________________________________________________________________

Диализдер саны (Количество диализов) _____________________________________________

Операция күнi (Дата операции) ____________________________________________________

Жылы ишемия кезеңi (Период тепловой ишемии) _____________________________________

Консервация түрi (Вид консервации) ________________________________________________

Қол ишемия кезеңi (Период ручной ишемии) _________________________________________

Алдыңғы антиденелер % (% предшествующих антител) ________________________________

Қан тобы (Группа крови) реципиенттiң (реципиента) _________________________________

донордың (донора) ______________________________________________________________

HIA реципиенттiң (реципиента) ____________________________________________________

донордың (донора) ______________________________________________________________

Иммуносупрессия түрi (Вид иммуносупрессии) _____________________________________

________________________________________________________________________________

О/к диализ (саны) (П/о диализ (число)) _____________________________________________

О/к асқынулар, олардың түрi (послеоперационные осложнения, их вид) __________________

________________________________________________________________________________

Трасплантаттың алыну себебi (Причина удаления трансплантата) _______________________

________________________________________________________________________________

Трансплантат қойылған адамның қайтыс болу себебi (Причина смерти больного

Странсплантатом) ________________________________________________________________

Шығарылған күнi (Дата выписки) __________________________________________________

      Мейіргерлік күту ауруханасының стационарлық науқасының
                        медициналық картасы
                        Медицинская карта
            стационарного больного больницы сестринского ухода
                  №________________________

Түскен күні (Дата поступления) " "____________20____жылғы (года)

Түскен уақыты (Время поступления) __________сағат (часов)________минут

Шыққан күні (Дата выписки) " "______________20____жылғы (года)

Шыққан уақыты (Время выписки)___________сағат (часов)_________минут

Өткізген төсек-күндері (Проведено койко дней): ___________________________________________

Тасымалдау түрі: зембілмен, қол арбамен, өз аяғымен (керекті астын сызыңыз) (Виды
транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное подчеркнуть))

АИТВ-ға зерттеу (Исследование на ВИЧ)__________________________________________________

Қан тобы (Группа крови) ___________________Резус-тиістілігі (Резус-принадлежность)

__________________________

Бөлімше (Отделение) __________________________________палата №___________________

Науқас (Больной) _______________________________________________________________

тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Туған күні (Дата рождения) ______________________________________

күні, айы, жылы (число, месяц, год)

Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

ӘАОЖ коды (Код КАТО) _________________________________________________________

Мекенжайы (Адрес): облыс (область)______________________аудан (район)______________

елді мекен (населенный пункт) _________________________________________________

көшесі (улица)________________________үй (дом)_______________корпус _____________

пәтер (квартира)_______________ _________телефон_________________________________

Жұмыс орны, кәсібі, лауазымы (Место работы, профессия, должность) ___________________

________________________________________________________________________________

Қамсыздандыру полисінің (страхового полиса) № ______________________

Қамсыздандыру компаниясының атауы (Наименование страховой компании) _____________

________________________________________________________________________________

Мекенжайы бойынша медициналық ұйым (Медицинская организация по месту жительства)

______________________

Науқасты кім жолдады (Кем направлен больной) ____________________________________

Негізгі сырқаты (Основное заболевание) ____________________________________________

________________________________________________________________________________

Бәсекелес сырқаты (Конкурирующее заболевание) ____________________________________

________________________________________________________________________________

Негізгі сырқатының асқынуы (Осложнения основного заболевания) _____________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Қосалқы сырқаттары (Сопутствующие заболевания) __________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Аллергиялық серпілістері (Аллергические реакции на):

дәрілерге (лекарства)_____________________________________________________________

тамақөнімдеріне (пищевые продукты)_______________________________________________

басқа (другое)____________________________________________________________________

Ерекше белгілер (Особые отметки)__________________________________________________

________________________________________________________________________________

Медбикенің қолы (Подпись медсестры) _________________Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии)

Дәрігердің қолы (Подпись врача) _______________________Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ (Ф.И.О.) (при наличии)

1. Жалпы жағдайы
Общее состояние

Дене құрылыс типі: астениялық, гиперстениялық, нормастениялық (Тип телосложения:

астенический, гиперстенический, нормостенический) _________________________________

Бойы (Рост)________________________ см.

Дене салмағы: қалыпты, артық, төмендеген (Масса тела (вес): нормальная, избыточная, пониженная)
____________кг.

Дене температурасы (Температура тела) ____________________________________________

Жалпы күйі: белсенді, селқос, мәжбүр (Общее положение: активное, пассивное, вынужденное)
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Төсектегі күйі: белсенді, селқос, мәжбүр (Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное)
___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Мәжбүрлік қалыпқа келуі: отырғанда, жатқанда, бір жамбастап жатқанда және тағы басқа
(Принятие вынужденного положения: сидя, лежа, на боку и так далее) __________________

Тері қабаты мен көрнекі жылбысқы қабықтары: түсі, созылғыштығы, ылғалдылығы, бөртпелер,
тыртықтар (Кожные покровы и видимые слизистые: окраска, эластичность, влажность, высыпания, рубцы)
_____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Әлеуметтік статусы: (Социальный статус) ___________________________________________

Баспана - тұрмыс шарттары (Жилищно-бытовые условия) _____________________________

Отбасы жағдайы (Семейное положение)_____________________________________________

Араласу ортасы (Круг общения)____________________________________________________

Материалдық қамтылуы (Материальная обеспеченность) ______________________________

Еңбекпен қамтылуы (Трудообеспеченность)__________________________________________

Демалуы, демалысы, мүдделері (Досуг, отдых, интересы)______________________________

Әлеуметтік демеу (Социальная поддержка) __________________________________________

Зерделік сұраныстары (Интеллектуальные запросы) ___________________________________

Психоэмоциялық статусы (Психоэмоциональный статус): ______________________________

Санасының күйі (Состояние сознания) ______________________________________________

________________________________________________________________________________

Сыртқы түрі, мінез - құлық нормалары, өзін-өзі бағалауы, байланысқа түсуі, қоршаған ортаны
қабылдауының адекваттығы, зердесі (Внешний вид, нравственные нормы поведения,
самооценка, контактность, адекватность восприятия окружающего, память) ______________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

ауруханада болуына реакциясы (реакция на пребывание в больнице)_____________________

________________________________________________________________________________

Өз өмірін қамтамасыз етуді бақылауы: жеке қауіпсіздігін бақылауы, қысылтаяң жағдайлардан
бой тартуы немесе оларды шешуі, дене жылуын сақтауы, кеңістік пен уақытта бағдар ұстауы
(Самоконтроль жизнеобеспечения: контроль личной безоопасности, избежание и разрешение
критических ситуаций, поддержание температуры тела, ориентация в пространстве и времени)
________________________________________________________

Еңбекке қабілеттілігі: осы сырқатқа байланысты сақталған, төмендеген, уақытша жоғалтқан,
мүлде жоғалтқан, басқа себептер (Трудоспособность: сохранена, снижена, временно утрачена,
стойко утрачена в связи с данным заболеванием, другие причины) ______________

Орындайтын жұмысы: мүдделілігі, өнімділігі, қарқыны (Выполняемая работа: интерес,

продуктивность, темп) __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ұйқысы мен демалуы: жеткілікті, жеткіліксіз, ұйықтататын заттарды қабылдауы (Сон и отдых:
достаточно, недостаточно, прием снотворных средств) __________________________

________________________________________________________________________________

Ауырған аурулары (Перенесенные заболевания)_______________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Тұқым қуалаушылығы (Наследственность)____________________________ ______________

________________________________________________________________________________

Зиянды әдеттері (Вредные привычки) ___________________________________________

________________________________________________________________________________

Ішімдіктер пайдалануы (Употребление алкоголя) _____________________________________

Өндірістік зияндылықтар (Производственные вредности) _____________________________

________________________________________________________________________________

Босанулар, жүктіліктер, аборттар, асқынулар саны (Число родов, беременностей, абортов,

осложнений) ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Секстік қанағаттануы (Сексуальная удовлетворенность) _______________________________

Сөйлеуінің бұзылуы (Расстройства разговорной речи) ______________________________

Естуінің бұзылуы (Расстройства слуха) ______________________________________________

Көруінің бұзылуы (Расстройства зрения)_______ ____________________________________

Тыныс алуы: мұрын арқылы, ауыз арқылы, трахеостома арқылы, еркін, ауырлаған (Дыхание:
через нос, через рот, через трахеостому, свободное, затрудненное) ______________________

Тыныс алу жиілігі, тереңдігі, ырғағы; тыныс алу типі: кеудемен, ішімен, аралас (Частота,
глубина, ритм дыхания, тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный) __________________

________________________________________________________________________________

Тыныс алуының бұзылулары: ентігу, жөтел, қан түкіру, кеуде клеткасындағы ауырсынулар
(Нарушение дыхания: одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке) _______

________________________________________________________________________________

Жөтел: құрғақ, ылғалды, қақырықпен, қан аралас (Кашель: сухой, влажный, с мокротой, с примесью крови)
_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Оттегіне мұқтаждығы: орталықтандыралған, оттегі жастығымен (Потребность в кислороде:
централизованная, в кислородной подушке) _____________________________________

Қан айналу жүйесі: ентігу, булығу, жүрек қағуы, жүрек маңының ауырсынуы (Система
кровообращения: одышка, удушье, сердцебиение, боль в области сердца) _______________

________________________________________________________________________________

Артериялық қан қысымы: жұмыстық, жоғарылаған, төмендеген (Артериальное давление:
рабочее, повышенное, пониженное) _______________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________ мм с.б. (мм рт.ст.)

Тамыр соғуы: ырғағы, жиілігі, кернеуі, толуы (Пульс: ритм, частота, напряжение, наполнение)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Тәбеті: мөлшерлі, жоғарылаған, төмендеген (Аппетит: умеренный, повышенный, пониженный)
__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Тілі: құрғақ, ылғалды, жағындымен - ақ, сары (Язык: сухой, влажный, с налетом – белым, желтым)
________________________________________________________________________

Тіс протездерінің болуы (Наличие зубных протезов) __________________________________

Күнделікті рационы мен тамақтану режимі: диета шектеулі, кеңейтілген (Повседневный рацион
и режим питания: ограничения, расширение диеты) ____________________________

________________________________________________________________________________

Тамақтану кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость
от посторонней помощи при приеме пищи: полная, частичная, нет) __________

________________________________________________________________________________

Тамақтануының бұзылу себептері: дәм сезбеуі, аузынан шірік иісі шығуы, кекіру, өңеш қыжылдауы,
құсуы, жүрек айнуы, ауырсынуы, басқалар (Причины расстройства приема пищи: потеря вкуса,
гнилостный запах изо рта, отрыжка, изжога, срыгивание, тошнота, рвота, боли, другое)
_______________________________________________________________

Бауыр мен өт шығару жолдары (Печень и желчевыводящие пути) ______________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Диабет қосарлануы: қантты, қантсыз, жоқ (Сопутствует ли диабет: сахарный, несахарный, нет)
____________________________________________________________________________

Ішек: жел толуы, іш қатуы, іш өтуі (Кишечник: метеоризм, запоры, поносы) _____________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Диета сақтау туралы кеңес (Совет по поводу соблюдения диеты) ________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Несеп шығару жүйесінің жағдайы (Состояние мочевыделительной системы) _____________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Сұйықтықтар тұтыну мөлшері: шектеулі, шектеусіз, жеткілікті, жеткіліксіз (Количество
потребления жидкости: ограничено, не ограничено, достаточно, недостаточно) ____________

_____________________________________________________________________________мл.

Су балансы: тұтынған көлем/шыққан көлем (Водный баланс: потребленное количество/выделенное количество) __мл.

Ісінулер болуы (Наличие отеков) _________________________________________________

2.Физиологиялық жеңілденулері
Физиологические отправления

Физиологиялық жеңілденулерінің барысында: дискомфорт, ауырсынуы, басқалар
(Физиологические отправления сопровождаются: дискомфортом, болями, другое) ________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Қуықтың өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі (Суточная регулярность самостоятельного
опорожнения мочевого пузыря) ____________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Несеп сипаты: қанықтығы, түсі, иісі, қан, ылайлық болуы (Характер мочи: концентрация, цвет,
запах, наличие мути, кровь) ___________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дизуриялық бұзылулар: ишурия, поллакиурия, странгурия (Дизурические расстройства: ишурия,
поллакиурия, странгурия) __________________________________________________

Кіші дәреті: өздігінен, еркінен тыс, қуықты катетерлеу көмегімен (Мочеиспускание:
самостоятельное, непроизвольное, при помощи катетеризации мочевого пузыря) _________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Зәр айдатқы заттарды қабылдауы (Применение мочегонных средств) ___________________

________________________________________________________________________________

Цистостома болуы (Наличие цистостомы) _________________________________________

Кіші дәрет алуы кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ
(Зависимость от посторонней помощи при мочеиспускании: полная, частичная, нет)
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ішектің өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі (Суточная регулярность самостоятельного опорожнения кишечника)
_______________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Нәжіс сипаты: консистенциясы, түсі, қан, жылбысқы болуы (Характер кала: консистенция, цвет, наличие слизи, крови)
_______________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Іш қатуы, өтуі (Запоры, поносы) ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

Іш босатуы: өздігінен, еркінен тыс, тазалау клизмасы көмегімен (Дефекация: самостоятельная,
непроизвольная, при помощи очистительной клизмы) __________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ішті жүргізетін заттарды қабылдауы (Применение слабительных средств) _______________

________________________________________________________________________________

Колостома болуы (Наличие колостомы) __________________________________________

Іш босатуы кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость
от посторонней помощи при дефекации: полная, частичная, нет) ____________

________________________________________________________________________________

Басқа бұзылулар (Другие расстройства) __________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Қозғалу белсенділігі
Двигательная активность

Тірек-қозғалыс аппаратының жағдайы (Состояние опорно-двигательного аппарата)________
_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Қозғалу белсенділігі: физкультура және спортпен айналасуы, таза ауада болуы, тұрмыстағы
қозғалыстары (Двигательная активность: занятия физкультурой и спортом, пребывание на
свежем воздухе, движения в быту) _________________________________________________

________________________________________________________________________________

Бұлшық ет тонусы: қанағаттанарлық, жоғарылаған, төмендеген (Мышечный тонус:
удовлетворительный, повышенный, пониженный) ___________________________________

Буындар жағдайы: конфигурациясы, деформация, ісінушілік, қызаруы, ауырсынуы (Состояние
суставов: конфигурация, деформация, припухлость, покраснение, болезненность) ___________
_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Буындар қозғалғыштығының дәрежесі: толық, шектелген, қозғалыс болмауы (анкилоз) (Степень
подвижности суставов: полная, ограниченная, отсутствие подвижности (анкилоз)___________
____________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Тұрмыста, қозғалғанда басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость
от посторонней помощи при движении, в быту: полная, частичная, нет) _________________
_______________________________________________________________

Жеке бас гигиенасы ережелерін сақтауда басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай,
жоқ (Зависимость от посторонней помощи при соблюдении правил личной гигиены: полная,
частичная, нет) ___________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ауыз қуысын күтуі (Уход за полостью рта) __________________________________________

Көзін, құлағын күтуі (Уход за глазами, ушами) _____________________________________

Тері қабатын, шаштарын күтуі (Уход за кожей, волосами) ________________________

Тұрмыста, қозғалу кезінде көмекші құралдарды пайдалануы: арба, балдақ, таяқ, ортопедиялық
аяқ киім және т.б. (Использование вспомогательных приспособлений при движении, в быту:
коляска, костыли, трость, ортопедическая обувь и т.д.) ________________

________________________________________________________________________________

Ойық жаралар пайда болу қаупі (Norton шкаласы бойынша) (Риск образования пролежней (по шкале Norton)
_______________________________________________________________

Ойық жаралар пайда болу себептері: қозғалысы шектелуі, қозғалысы жоқтығы (Причины
образования пролежней: ограничение подвижности, отсутствие подвижности) ____________
____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Қозғалу белсенділігі төмендеу, болмау кездерінде пайда болуы мүмкін асқынулар: ойық жаралар,
педикулез, тоқырау пневмониясы және тағы басқа. (Возможные осложнения при снижении,
отсутствии двигательной активности: пролежни, педикулез, застойная пневмония и так далее)
_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Мейіргер ұйғарымы
Сестринское заключение

1.______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Жұмыс жоспары
План работы

Дәрігер тағайындалымдарының орындалуы (Выполнение врачебных назначений) _________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дәрі тарату және оны қабылдауын бақылау (Раздача лекарств и контроль их приема) _______

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Инъекциялар мен вена арқылы құйылымдардың орындалуы (Выполнение инъекций, внутривенных вливаний)
_________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дене температурасын өлшеу (Измерение температуры тела) __________________________

________________________________________________________________________________

Манипуляциялар мен процедуралар: қышалар, банкілер, қыздырғыштар, клизмалар және т. б.

(Манипуляции и процедуры: горчичники, банки, грелки, компрессы, клизмы и т.д.) ________

________________________________________________________________________________

Клиникалық талдауларды жинау (Сбор клинических анализов) _________________________

________________________________________________________________________________

Тамақтану, физиологиялық жеңілденулер, жуыну кездерінде ауыр науқастарға көмек көрсету

(Оказание помощи тяжелобольным при приеме пищи, физиологических отправлениях, во время туалета)
_________________________________________________________________

Емдік тамақтану ережелерін сақтау (Соблюдение лечебного питания) ___________________

________________________________________________________________________________

Палаталарда санитарлық-гигиеналық режимдерді ұстау (Поддержание санитарно-гигиенического
режима в палатах) _________________________________________________

________________________________________________________________________________

Іш киімдер мен төсек-орындарды ауыстыру (Смена нательного и постельного белья) _______
_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ойық жаралардың алдын алу (Профилактика пролежней) ______________________________

________________________________________________________________________________

Медициналық құжаттарды жүргізу (Ведение медицинской документации) ________________

________________________________________________________________________________

Санитарлық-ағарту жұмысы (Санитарно-просветительская работа) _____________________

________________________________________________________________________________

Басқа манипуляциялар мен процедуралар (Другие манипуляции и процедуры) ____________

Мейіргерлік күтім жоспары
План сестринского ухода

Күні Дата	Мейіргерлік күтім сипаты Характер сестринского ухода	Мейргерлік күтім мақсаты Цель сестринского ухода	Орындалу әдісі Способ исполнения	Орындалуы Исполнение	Орындалу нәтижесінің бағасы Оценка результата исполнения
1	2	3	4	5	6

Мейіргердің қолы (Подпись медсестры) ______________________Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)

Дәрігердің қолы (Подпись врача) ______________________________Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)

Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша
парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного форма

Пациенттің Т.А.Ә(болған жағдайда)
./Ф.И.О.(при его наличии) пациента: ________________________ _____________________________________
Туған күні 20 ж. "_____" ___________ /
Дата рождения "_____" __________ 20 ___ года

Рет бағалау парағы/РЕТ оценочный лист

Өткізу күні/Дата проведения: 20 ж. "_____" ___________ / "____" __________ 20__г.

СНМК № /№ МКСБ_____________

Салмағы/Вес:_____________ Бойы/ Рост:____________ Жасы/Возраст:_________ BSA (m²):________ BW(L):_____________

Түнгі құю/Ночной залив: ерітінді/ р-р__________________ Бөгеліс уақыты/Время задержки: ________

Құю көлемі/ Объем залива: _______Құйылыс көлемі/Объем слива: ________

РЕТ құю: ерітінді/ р-р_____________________Құюды бастау/Начало залива: ___________құюды аяқтау/окончание залива: ______________

Құю көлемі/Объем залива: ______________Құйылыс көлемі/_Объем слива: ___________

____Ультрасүзгілеу/Ультрафильтрация: _________

Құйылыс ұзақтығы/Длительность слива: _________

Қан/Кровь	Креатинин/Креатинин (мкмоль/л)	Несепнәр/Мочевина (ммоль/л)	Глюкоза/Глюкоза (ммоль/л)	Фосфор/Фосфор (ммоль/л)
0 минут
120 минут
240 минут

Диализат	Креатинин/Креатинин (мкмоль/л)	Несепнәр/Мочевина (ммоль/л)	Глюкоза/Глюкоза (ммоль/л)	Фосфор/Фосфор (ммоль/л)
түнгі/ночной
жаңа/свежий
0 минут
30 минут
60 минут
120 минут
180 минут
240 минут

Қан/Кровь	Креатинин	Глюкоза	Коррегирленген креатинин (Скоррегированный креатинин)
2 сағаттық қан/Кровь 2хчасовая
Диализат	Креатинин/	Глюкоза	Коррегирленген креатинин (Скоррегированный креатинин)	D/P	D/D₀
0 сағаттық диализат/Диализат 0 часовой			0 сағаттық/0 часовой
2 сағаттық диализат/Диализат двухчасовой			2 сағаттық/двухчасовой
4 сағаттық диализат/Диализат четырехчасовой			4 сағаттық/четырехчасовой

Түзету факторы (ТФ)
ТФ/ФК=креатининнің жаңа ерітіндісі/креатинин свеж р-р÷глюкозаның жаңа ерітіндісі/глюкоза свеж р-р
ТФ/ФК=
Коррегирленген креатинин
(Скоррегированный креатинин)
2 сағаттық қан/ кровь 2х часовая
Креатинин/Креатинин*____________________(-)
Глюкоза/Глюкоза=(_________) х ТФ/ФК = ______________________
Коррегирленген креатинин/Скоррегированный креатинин=____________________
Диализат
0 сағаттық креатинин/0 часовой Креатинин*_____________________(-)
Глюкоза/Глюкоза=(_________) х ТФ/ФК = ______________________
Коррегирленген креатинин/Скоррегированный креатинин=____________________
2 сағаттық креатинин/2хчасовой Креатинин*____________________ (-)
Глюкоза/Глюкоза=(_________) х ТФ/ФК = ______________________
Коррегирленген креатинин/Скоррегированный креатинин=____________________
4 сағаттық креатинин/4хчасовой Креатинин*____________________ (-)
Глюкоза/Глюкоза=(_________) х ТФ/ФК =

D/P Dialysate/Plasma Ratios
0 сағаттықD/P/ D/Pна 0 часов
Диализаттың коррегирленген креатинині / Скоррегированный креатинин диализата, 0 сағаттық/0 часов___________
Қанның коррегирленген креатинині/Скоррегированный креатинин крови
2 сағаттық D/P/D/P на 2 часа
Диализаттың коррегирленген креатинині / Скоррегированный креатинин диализата, 2 сағаттық/2 часов___________
Қанның коррегирленген креатинині/Скоррегированный креатинин крови
4 сағаттық D/P/D/P на 4 часа
Диализаттың коррегирленген креатинині / Скоррегированный креатинин диализата, 4 сағаттық/4 часов___________
Қанның коррегирленген креатинині/Скоррегированный креатинин крови
D/D₀
Глюкоза 2 сағаттық/Глюкоза 2хчасов = ______________
Глюкоза 0 сағаттық/Глюкоза 0 часов

Глюкоза 4 сағаттық/Глюкоза 4хчасов = ______________
Глюкоза 0 сағаттық/Глюкоза 0 часов

Креатинин/Креатинин* - өлшенген креатинин/измеренный креатинин

Конверциялау факторы/Фактор конвертации: Глюкоза/Глюкоза: мг/дл=ммоль/л х 18, Креатинин/Креатинин: мг/дл=мкмоль/л ÷ 88

Несепнәр/Мочевина: мг/дл=ммоль/л х 2,82

Глюкозаның D/D₀/

D/D₀ Глюкоза

D/P коррегирленген креатинин/D/P скоррегированный креатинин

Көліктік санат/Транспортная категория	4 сағаттық креатининніңD/P/ четырехчасовой D/P креатинина	Глюкозаның 4 сағаттық D/D₀/четырехчасовой D/D₀ глюкозы
Жылдам/Быстрый	0,81 – 1,03	0,12 – 0,25
Жылдамдығы орташа/Среднебыстрый	0,65 – 0,80	0,26 – 0,37
Жылдамдығы орташа баяу/Среднемедленный	0,50 – 0,64	0,37 – 0,48
Баяу/медленный	0,34 – 0,49	0,49 – 0,61

Қорытынды/Заключение: ________________________________________________________________

Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)Ф.И.О. (при его наличии)врача:__________________________ Қолы/Подпись: ____________ Күні/Дата: 20___ж. "____" _________ /"____" _________ 20___ж.

Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша
парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии) пациента:

___________________________________

Туған күні/Дата рождения _____ж. "_____"____________ / "_____"_________________г.

Перитонеалдық диализдің адекваттығын бағалау парағы/
Оценочный лист адекватности перитонеального диализа

Жасы/Возраст_______ Жынысы/Пол______ Бойы/Рост________см. Салмағы/Вес _____ кг _____г BSA________м²eTBW________л.

ҚАН/КРОВЬ

Несепнәр/Мочевина ммоль/л	Креатинин/Креатинин мкмоль/л	Глюкоза/Глюкоза ммоль/л	Альбумин/Альбумин г/л

24 сағаттық несеп және диализат/Двадцатичетырехчасовая моча и диализат

	Несепнәр/Мочевина Ммоль/л	Креатинин/Креатинин Мкмоль/л	Vol in ml	Vol out ml	Net vol ml
диализат/ДИАЛИЗАТ
несеп/МОЧА

ПД-бағдарлама/ПД-программа: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Нәтижелер/Результаты:

modality	CCl Total Norm L/week/ 1.73m²	Total KT/V	Fluid removal L	eGFR ml/min	Albumin g/dl	nPCR g/kg/ day	BSA m²	eTBW L	Transport type	4-hr CRT D/P	Age

Urea Clearance ____________________L/week Cr Clearance _____________L/week

Residual Urea Clearance_____________L/week Residual CrCl_____________ L/week

Dialysate Urea Clearance____________L/week Dialysate CrCl_____________L/week

Urea Generation Rate_______________mg/min Cr Generation Rate________mg/min

Normalized CrCl_________ L/week/1.73m²

Өткізу күні/Датапроведения:20_____ж."_____"____________/ "___"___________ 20_____г.

Қорытынды/Заключение: _________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. врача (при наличии):______________________________

Рентген зерттеулері кезінде дозалық жүктемелерді есептеудің*
Қосымша парағы
Вкладной лист
учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях*

Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда)

(Фамилия, имя, отчество (при его наличии))_________________________________________

Р/с № № п/п	Күні Дата	Зерттеу түрі Вид исследования	Бір зерттеу үшін тиімді эквивалентті доза (м З в) Эффективно эквивалентная доза за одно исследование (м З в)

Рентгенолог-дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)

(Ф.И.О. (при его наличии) врача-рентгенолога) _____________________________________________

қолы (подпись)

________________________________________________________________________________

*Парақ стационарлық (амбулаториялық) науқастың медициналық картасына немесе баланың даму тарихына жапсырылады (Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного (амбулаторного) больного или историю развития ребенка)

Зональдық реография
Зональная реография

20___ жылғы (года) "____" _______________

Сырқатнама (амбулаториялық картасы) № ______ (№ истории болезни (амбулаторной карты)

__________________________________________________бөлім (отделение)

Т.А.Ә. (болған жағдайда)

(Ф.И.О. (при его наличии) ________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) ____________________________________________

Диагнозы _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Желдету:
Вентиляция:

ОҢ ӨКПЕ (ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ) - %

СОЛ ӨКПЕ (ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ) - %

Қан жүруі:
Кровоток:

ОҢ ӨКПЕ (ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ) - %

СОЛ ӨКПЕ (ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ) - %

Қорытынды:
Заключение:

Дәрігер (Врач)_________________________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии))

Қолы (Подпись)__________________

Пациенттің тексеріліп-қаралуға, амбулаториялық емдеуге, стационарлық емдеуге (керекті
астын сызыңыз) Ақпараттық келісімі
Информированное согласие пациента
на обследование, амбулаторное лечение, стационарное лечение (нужное подчеркнуть)

Пациент: _______________________________________________________________,

(пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) – толық жазу)/Ф.И.О. (при наличии) пациента – полностью)

Туған күні (Дата рождения): ____/____/______ (туған күні, айы, жылы) (число, месяц, год рождения)

Келісім беремін (Даю свое согласие на проведение): өзіме/ балама/ туысыма/ қамқорыма (керекті астын
сызыңыз) (себе/ребенку/родственнику/подопечному (нужное подчеркнуть):

тексеріліп-қарауға (обследования в)

_____________________________________________________________________________

(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)

амбулаториялық емдеуге (амбулаторного лечения в)

_____________________________________________________________________________

(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)

стационарлық емдеуге (стационарного лечения в)

_____________________________________________________________________________

(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)

1. Мен өзімнің жағдайым (баланың, туыстың, қамқордың жағдайы) туралы, тексеріліп-қаралу, емдеу, емдеуге жатқызу қажеттілігі (керекті астын сызыңыз) туралы хабардармын. (Я информирован(а) о своем состоянии (состоянии ребенка, родственника, подопечного), о необходимости обследования, лечения, госпитализации (нужное подчеркнуть).

2. Мен мемлекеттің тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінен тыс қосымша қызметтерді, дәрілік заттарды және медициналық мақсаттығы бұйымдарды жеке қаражат, ерікті сақтандыру немесе басқа рұқсат берілген көздердің есебінен ұсынылатындығы туралы ескертілдім. (Я уведомлен(а) о том, что дополнительные услуги, лекарственные средства и изделия медицинского назначения сверх гарантированного объема медицинской помощи государством, предоставляются за счет собственных средств, добровольного страхования или иных незапрещенных источников).

3. Маған түсінікті түрде тексеріліп-қаралудың және емдеудің мақсаты мен балама әдістері, сондай-ақ менің тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту себептерімнен мүмкін болатын салдар түсіндірілді. (Мне в доступной форме разъяснена цель и альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения).

4. Мен диагноз және емдеу туралы балама пікір алу үшін басқа дәрігерге/ басқа ұйымға жүгіну құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве обратиться к другому врачу/ в другую организацию для получения альтернативного мнения о диагнозе и лечении).

5. Маған денсаулыққа тәуекел келтіретін жағдайлар туралы хабарлағанда және ұсынылған әрекеттерден жазбаша бас тартуға қол қойып, тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве отказаться от обследования и лечения при информировании меня о рисках для здоровья и подписании мной письменного отказа от предложенных вмешательств).

Мен (Я) _______________________________________________________________________

(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)

(келесі медициналық араласуларды жүргізуге ерікті түрде келісім беремін (оперативті емдеу, қан және оның компоненттерін құю, медициналық араласуларға анестезиологиялық қамтамасыз ету және басқа да емшаралар мен манипуляциялар)(даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства (переливание крови и ее компонентов, оперативное лечение, анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства и других процедур и манипуляций)):

6. Менің емімді менің емдеу дәрігерім үйлестіретінін білемін (Я знаю о том, что мое лечение координируется моим лечащим врачом).

7. Мендегі (баладағы, туыстағы, қамқордағы) бар және маған белгілі денсаулық проблемалары, аллергиялар, жақпайтын дәрі-дәрмектер, өткен немесе осы уақыттағы инфекциялық гепатиттің, туберкулездің, венерологиялық аурулардың (оның ішінде мерез және АИТВ-инфекциясы), сондай-ақ алгокольді асыра пайдалану және/ немесе есірткі препараттарына құмартушылық туралы дәрігерге хабарлау менің мүддемде екенін білемін. (Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (ребенка, родственника, подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем, аллергиях, непереносимости лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам).

8. Менде (балада, туыста, қамқоршыда) (Я сообщаю о том, что у меня (ребенка, родственника, подопечного):

Аллергия жоқ (Нет аллергии)

(Есть аллергия на): __________________________________________ аллергия бар.

(қандай дәрі-дәрмекке, тағамға аллергия барын көрсету) (указать на какие лекарства, продукты есть аллергия)

9. Дәрігердің ұсыныстарын бұзу, режімді сақтамау (Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, несоблюдение режима),

________________________________________________________________________________

(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)

сондай-ақ денсаулықтың жағдайы туралы ақпаратты жасыру жергілікті, жалпы асқынуларға және қолайсыз жағдайларға әкелуі мүмкін екенін түсінемін (а также сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к местным и общим осложнениям и другим неблагоприятным последствиям).

10. Денсаулығыма қауіп келтіретін күтпеген асқынулар мен жағдайлар пайда болғанда, ол туралы маған хабарлаумен тексеріп-қарау, емдеу жоспарының тәсілін өзгертуге, сондай-ақ оны орындаудан бас тартуға келісім беремін (В случае возникновения во время обследования и лечения непредвиденных осложнений и состояний, угрожающих моему здоровью, даю согласие на изменение тактики, плана обследования, лечения, включая отказ от его выполнения, с последующим информированием меня об этом).

11. Денсаулық сақтаудың электрондық ақпараттық ресурстарын қалыптастыру мен пайдалану мақсатында пациент туралы кейіптенген мәліметтерді ұсынуға ерікті келісім беремін (Я даю добровольное согласие на предоставление сведений персонифицированного характера о пациенте с целью формирования и использования электронных информационных ресурсов здравоохранения).

12. Менің (баланың, туыстың) денсаулық жағдайы, өткізілетін тексеріп-қарау мен емдеу, олардың нәтижелері туралы кез келген ақпаратты мына адамдарға хабарлауға рұқсат беремін (Любую информацию о состоянии моего (ребенка, родственника) здоровья, проводимом обследовании и лечении, их результатах я разрешаю сообщать следующим лицам):

Хабарлауға рұқсат берген адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О.(при наличии) лица, которому вы разрешаете сообщать о ходе лечения)	Пациентке туыстық/ қарым-қатынас жақындығы (Родство/отношение к пациенту)	Телефон

13. Егер пациенттің жасы 18-ден төмен болса, жоғарыда аталған телефондар бойынша жоғарыда аталған адамдардан мен болмаған жағдайда жоғары қауіпті емдеу және диагностикалық манипуляциялар жасауға қосымша келісім алуға рұқсат беремін (Если пациент младше 18 лет, даю разрешение получать дополнительные согласия на проведение лечебных и диагностических манипуляций высокого риска при моем отсутствии у вышеуказанных лиц по вышеуказанным телефонам): ИӘ (ДА) /ЖОҚ (НЕТ).

Мен осы құжаттың барлық тармақтарымен таныстым және олармен келісемін (Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними).

Қолы (Подпись): _______________ Мерзімі (Дата): ____/____/201 ж. (г.) Уақыты (Время): ___с.(час) ___мин.

Егер пациенттің туысы/ қамқоршысы/ заңды өкілі толтырса (Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента):

Т.А.Ә. (Ф.И.О.): ______________________Туыстық жақындығы (Степень родства): _______________

Дәрігер (Врач): _____________________ ___________ ____/____/201 ж. (г.) ___с. (час)___мин.

Тегі (фамилия) қолы (подпись) мерзімі (дата) уақыты (время)

АПД картасы/Карта АПД

Пациенттің Т.А.Ә./Ф.И.О. пациента: ________________________ _____________________________________
Туған күні/Дата рождения 20_____ж/ "_____" ___________ / "_____" ___________ _____г

СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз:_____________________________

Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20___год

Дианил_ тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки

1,36%

5,0 л

2,27%

5,0 л

3,86%

5,0 л

Физионил_ тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки

1,36%

2,0 л

2,27%

2,0 л

Экстранил

2,0 л

Нутринил

2,0 л

АПД циклдарының саны/Количество циклов АПД

АПД жалпы уақыты/Общее время АПД

Жалпы қию көлемі/Общий объем залива

АПД-ны экспозициялау уақыты/Время экспозиции АПД
(1 цикл/1 цикл)

АПД-дағы бір жолғы құйылыс көлемі/Объем разового залива на АПД

Бір жолғы күндізгі құйылым көлемі/Объем разового дневного залива

Бастапқы дренаждау көлемі/Объем начального дренирования

АПД-дағы УК/УФ на АПД

Жалпы УК/ (АПД+күндізгі құйылым)/Общая УФ (АПД+дневной залив)

АПД-дан кейінгі таңғы "Таза" салмақ/"Сухой" вес утром после АПД (құйылған диализатсыз/без залитого диализата)

АД/АД

қосар алдында/перед подключением (кеш/вечер)

сөндірілгеннен кейін/после отключения (таң/утро)

Таңғы несептің жалпы көлемі/Общий объем мочи на утро (өткен тәулік үшін/за предыдущие сутки)

Қолы/Подпись м/с

Физиотерапия бөлімшесінде (Бөлмесінде) емделуші науқастың картасы
Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (Кабинете)

________________________________________________________________________________

Стационарлық (амбул.) науқастың картасының (Карта стационарного (амбулаторного) больного)) №

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)___________________________________________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/ Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________

Туған күні (Дата рождения) _____________________

Жынысы: ер, әйел (Пол: мужской, женский) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)

Науқас қай бөлімшеден (бөлмеден) жіберілді (Из какого отделения (кабинета) направлен больной)

________________________________________________________________________________

Диагнозы

________________________________________________________________________________

науқас физиотерапияға қандай ауруының салдарынан жіберілді,керекті астын сызыңыз.

(нужное подчеркнуть заболевание, по поводу которого больной направлен на физиотерапию)

________________________________________________________________________________

Науқастың шағымы (Жалобы больного) ____________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ауру анамнезі (Анамнез заболевания) _____________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Өмір анамнезі (Анамнез жизни) ____________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Емшараны тағайындаған емдеуші дәрігер немесе физиотерапевт дәрігер (керекті астын сызыңыз) Назначение процедуры лечащим врачом или врачом-физиотерапевтом (нужное подчеркнуть)	Күні Дата	Емшараның атауы Наименование процедуры	Саны Количество	Ұзақтығы Продолжительность	Мөлшері Дозировка

Емшараның жүргізілу орны: бөлме, таңу бөлмесі, үйінде (керегін астын сызыңыз) (Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (нужное подчеркнуть))

Физиотерапиядан басқа тағайындалған емдеу түрлері (оның ішінде дәрі-дәрмекпен) (Виды лечения, назначенные помимо физиотерапии (в том числе и медикаментозные)) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Эпикриз: _________________________________________________________________________

Физиотерапевт – дәрігер (Врач-физиотерапевт) ____________________________________

Р/с № п/п	Күні Дата	Емшараның атауы Наименование процедуры	Мөлшері Дозировка	Емшараныңұзақтығы Продолжительность процедуры	Мейіргердіңқолы Подпись медсестры	Басқа белгілер Прочие отметки
1	2	3	4	5	6	7

Емдік дене шынықтыру бөлмесінде емделушінің картасы
Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

1.Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________

________________________________________________________________________________

2. Туған күні (Дата рождения) __________________________________

3. Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: мужской, женский, (нужное подчеркнуть)

4.Науқасты жіберген бөлімше (Отделение, направившее больного) __________________

5.Негізгі клиникалық диагнозы (Основной клинический диагноз) ____________________

________________________________________________________________________________

6.Науқас қандай ауру салдарынан ЕДШБ-не жіберілді (Заболевание, по поводу, которого больной направлен на ЛФК)
______________________________________________________

7.Науқастың шағымы (Жалобы больного) __________________________________________

________________________________________________________________________________

8.Функциялық сынамалар: (Функциональные пробы):

Күні Дата	Жүктегенге дейінДо нагрузки			Жүктегеннен кейін После нагрузки
Күні Дата	Тамыр соғуы Пульс	АҚҚ АД	Тыныс алуы Дыхание	Тамыр соғуы Пульс	АҚҚ АД	Тыныс алуы Дыхание
1	2	3	4	5	6	7

9.Антропометриялық деректері* (Антропометрические данные*)

Күні Дата	Бойы Рост		Салмағы Вес	Кеуде шеңбері Окружность грудной клетки				Спирометрия	Динамометрия
	Бойы Рост			Кеуде шеңбері Окружность грудной клетки					қолмен ручная
	Тұрғанда Стоя	Отыр ғанда Сидя		дем ал ғанда вдох	дем шығарғанда выдох	аралықта пауза	экскурсия		оң правая	сол левая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Ескертпе: кеудені өлшеу, спирометрия өкпе сырқаттары болғанда жүргізіледі. Динамометрия, буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу артриттер болғанда жүргізіледі.

Примечание: измерение грудной клетки, спирометрия проводится при заболеваниях легких. Динамометрия, измерение объема движений по суставам проводится при артритах.

10. Буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу (Измерение объема движения по суставам)

Күні Дата	Буын Сустав	Қозғалыс көлемі Объем движений
1	2	3

11.Емдік дене шынықтыру дәрігерінің тағайындалымдары (Назначения врача Лечебная физическая культура) _______________

12. Емдік дене шынықтыру нұсқаушысының белгілері (Отметки инструктора Лечебная физическая культура)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Емдік дене шынықтыру емшараларының нәтижелерін есепке алу (Учет результатов процедур Лечебная физическая культура)

Күні Дата	Тамыр соғуы Пульс		Субъективті деректер Субъективные данные	Күні Дата	Тамыр соғуы Пульс		Субъективті деректер Субъективные данные
	шұғылданғанға дейін до занятий	шұғылданғаннан кейін после занятий			шұғылданғанға дейін до занятий	шұғылданғаннанкейін после занятий
1	2	3	4	5	6	7	8

Дәрігердің қорытындысы (Заключение врача)

_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дәрігердіңқолы (Подпись врача) ___________________________

Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________________________

Дәрігер – ЕДШБ (Врач –ЛФК) __________________________________________________

ЕДШ
Лист ЛФК

Қозғалу саласы (Двигательная сфера) ______________________________________________

Гониометр деректері (Данные гониометра) _______________________________________

Тағайындалымдар (Назначения): _______________________________________________

Дәрігер (Врач): _______________________________________________________________

Емдеу нәтижесі (Результаты лечения): ______________________________________________

Гониометр деректері (Данные гониометра): _________________________________________

№____________нысанға жапсырма парақ (Вкладной лист к форме №___________)

Тірек-қозғалыс аппараты бұзылған науқастың картасы

(Карта больного с нарушением опорно-двигательного аппарата)

ТАПД картасы/Карта ПАПД													Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. пациента (при наличи): ________________________ _____________________________________ Туған күні/Дата рождения 20_____ж/ "_____" ___________ / "_____" __________г
СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз:
Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20 ___год			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Дианил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки	1,36%	5,0 л
	2,27%	5,0 л
	3,86%	5,0 л
физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки	1,36%	2,0 л
	2,27%	2,0 л
Экстранил		2,0 л
Нутринил		2,0 л
Жалпы қию көлемі/Объем разового залива
Экспозициялау уақыты/Время экспозиции (1 цикл/1 цикл)
ТАПД –дағы UF/ UF на ПАПД
ТАПД-дан кейінгі таңғы "Таза" салмақ/"Сухой" вес утром после ПАПД
	Қалдық/Остаток
физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки	1,36%	2,0 л
	2,27%	2,0 л
Экстранил		2,0 л
Миникап қалпақшасы/колпачок миникап

	Қолға берілді/на руки выдано
физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки	1,36%	2,0 л
	2,27%	2,0 л
Экстранил		2,0 л
миникап қалпақшасы/колпачок миникап
	Талдаулар/Анализы
Қанның жалпы талдауы/Общий анализ крови
Қанның биохимиялық талдауы/ Биохимический анализ крови

      Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
            Плазмаферез картасы
            Карта плазмафереза
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции

20__жыл (год) "_____" ________________

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного___________________________

Туған күні (Дата рождения) ______________Жынысы (Пол) ___________Салмағы (Вес) ___________

ӘАОЖ коды (Код КАТО): _____________ЖСН/ИИН____________________________

Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _______________________________________________

Телефоны__________Жұмыс орны (Место работы) ____________________________________

Диагнозы_______________________________________________________________________

Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен плазмаферез курсына көрсетім бар (с
целью иммунокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс плазмафереза)

Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента (ки) на проведение операции получено)

Тамырға жету (Сосудистый доступ)__________________ _____________________________

Инфузиялық-трансфузиялық терапия ((Инфузионно-трансфузионная терапия) ________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Гепариндеу (Гепаринизация) __________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Операцияның хаттамасы
Протокол операции

№
Күні (Дата)
Эксфузия мл/кг
Эритроциттік массасын реинфузия (Реинфузия эритроцитной массы)
Плазма алмастыру (Плазмазамещение)
Артериялық қан қысымы (Артериальное давление)
Жүрек жиырылуының жиілігі (Частота сердечных сокращений)
Орталык көктамыр қосымы (Центральное венозное давление)
Бас сүйек қысымы (Черепное давление)
РО2
Дене қызуы
Асқынулар (Осложнения)

Қосымша орындалды (Дополнительно выполнено): ______________________________

Курс бойынша плазманың жалпы эксфузиясы (Общая эксфузия плазмы) (мл) за курс ______________

Жалпы плазма алмастыру (Общее плазмозамещение) ________________________________

Ұсынымдар (Рекомендации) ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) ______________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)

Қолы (Подпись)________________________

      Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
            плазманы сүзгілеу
                  картасы
                  Карта
            плазмофильтрации
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции

№_________

Гемосорбция (Гемосорбции)

Күні (Дата) 20__жылғы (года) "____" __________

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии) больного: __________________________

Туған күні (Дата рождения) _____________, Жынысы (пол)_________, Салмағы (вес)______________

ЖСН/ИИН____________________________

Диагнозы: ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Гемосорбентті өңдеу (Обработка гемосорбента) ________________________________

Плазманы сүзгілеу ______________________________________________________________

Операцияның басталуы (Начало операции) __________________________________________

Операцияның аяқталуы (Конец операции) ___________________________________________

Тамырға жету (Сосудистый доступ) ______________________________________________

Премедикация ___________________________________________________________________

Инфузиялық-трансфузиялық терапия (Инфузионно-трансфузионная терапия): ____________

________________________________________________________________________________

Гепариндеу (Гепаринизация): _____________________________________________________

Масса айырбастағыш құрылғы (Массообменное устройство) ___________________________

көлем (объем) _______________________________________

Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) ___________мл., АҚ көлемі (объем ЦК) ____________мл

есептік (расчетный)

Операция кезінде науқасқа енгізілді (Во время операции больному введено): ___________

________________________________________________________________________________

Операция кезіндегі науқастың жағдайы (Во время операции состояние больного):

ОВҚ (ЦВД)_______________; АҚҚ (АД)___________________; ЖЖС(ЧСС)_____________________

Асқынулары (Осложнения) ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Не істелді (Что сделано) ______________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) ______________________________________________________________

Операциялық мейіргер (Операционная медсестра) ____________________________________

Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
(қанның ультракүлгін сәулеленуі, қанның лазерлік сәулеленуі)
картасы
карта
(ультрафиолетового облучения крови, лазерного облучения крови)
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции

20__ жылға (года) "_____" ______________күні (дата)

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного ____________________

Туған күні (Дата рождения) ___________Жынысы (Пол) ____________Салмағы (Вес) _____________

ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________ ЖСН/ИИН____________________________

Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _____________________________________________

Телефоны __________Жұмыс орны (Место работы) _________________________________

Диагнозы _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен ҚУКСС (ҚЛС) (ЛОК (УФО)) курсына көрсетім бар (С целью имуннокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс УФОК (ЛОК)) қан нөмірі (крови номер) ____________. Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента (ки) на проведение операции получено)

Қанды фотомодификациялау уақыты (Время фотомодификации крови) ________________________минуты (секунды)

Қанды лазермен сәулелеу (Лазерное облучение крови):

Қуаты (Мощность) ___________Вт (кВт), толқынның ұзындығы (длина волны) ________

Қанды ультракүлгін сәулемен сәулелеу (Ультрафиолетовое облучение крови): қуаты (мощность) 8 Вт, толқынның ұзындығы (длина волны) ________________________________

Қанды фотомодификациялау операциясының хаттамасы:
Протокол операции фотомодификации крови:

Күні (Дата), №
Гепариндеу Гепаринизация
Операцияның басталуы Начало операции
Операцияның аяқталуы Конец операции
Тамырға жету Сосудистый доступ
Аппарат
Науқастың жағдайы Состояние больного

АҚҚ (АД)
Тамыр соғысы (Пульс)
Асқынулары (Осложнения)

Операция кезінде вена арқылы немесе экстракорпоралды қосымша енгізілді (Во время операции дополнительно введено внутривенно или экстракорпорально):

Дәрігер (Врач) ___________________________ Қолы (Подпись) ____________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)

      Инерефлексотерапия бөлмесінде емделуші науқастың процедураларын есептеу
                                    картасы
                                    Карта
      учета процедур больного, лечащегося в кабинете иглорефлексотерапии

Тегі, аты, әкесінің аты ((болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________

Сырқатнама № (№ истории болезни) ______________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Туған күні (Дата рождения) _____________________________________________________

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) ________________________________________________

Емдеу мерзімі (срок лечения с) ________________ ___бастап (по)_____________ 20_ жылға (года) дейін

ДИАГНОЗЫ: негізгі ауруы (ДИАГНОЗ: основного заболевания) _______________________

________________________________________________________________________________

қосалқы ауруы (сопутствующего заболевания) ________________________________

________________________________________________________________________________

Асқыну (Осложнение) ___________________________________________________________

Шағымы: қысқаша анамнез, объективті зерттеулер деректері, бұрын қабылдаған емі және оның
тиімділігі (Жалобы: краткий анамнез, данные объективного исследования, принятое ранее лечение и его эффективность)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Емдеу курсы: (Курс лечения): _________ Барлығы (Всего)________процедуралар (процедур)

Барлығы (Всего)__________________нүктелер (точек)

Күні Дата	Емшараның № № процедуры	Рефлексотерапияның түрі Вид рефлексотерапии	Әсер ету әдісі Метод воздействия	Нүктелер (аймақтар) Точки (зоны)	Науқастың жағдайы Состояние больного
	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Емдеудің нәтижелері айтарлықтай жақсарды, жақсарды, өзгеріссіз, нашарлады) (Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение) ________________________________

________________________________________________________________________________

Дәрігер (Врач)______________________________

Гемодиализ емшараларын есепке алу картасы/карта учета процедур гемодиализа

Науқасты бақылайтын медициналық ұйым/Медицинская организация, наблюдающая больного ________________________________________________________________

01. ЖСН/ИНН ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

02. Медициналық тiркеу нөмiрi (Регистрационный медицинский номер) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

03.Тегі/Фамилия_____________________________аты/имя_____________________ әкесінің аты/отчество________________

04. Туған күні/Дата рождения: _______/________/_______ (кк/аа/жжжж)/(дд/мм/гггг) 05. Жынысы/Пол:

ер/мужской;

әйел/женский

06. Ұлты/Национальность ____________________________

07. Әлеуметтік мәртебесі/Социальный статус:

қызметші/служащий;

жұмысшы/рабочий;

ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства),

зейнеткер/пенсионер;

оқушы/учащийся;

үй шаруасындағы әйел/домохозяйка;

жеке еңбекпен айналысатын тұлға/лицо, занятое индивидуальным трудом;

дін қызметкері/служитель культа;

жұмыссыз/безработный;

өзге/иное.

08. Тұрақты мекенжайы/Адрес постоянного места жительства: пошталық индекс/почтовый индекс ___________, обл. _______________________________, аудан/р-он __________________, елді мекен/населенный пункт ___________________, көше/улица____________________________, үй/дом № ______, пәтер/кв. №________, тел._____________

09. Тұрғын/Житель:

қалалық/города;

ауылдық/села

10. Жеңiлдiк алушылар санаты/Категория льготности:

ҰОСҚ/УВОВ;

ҰОСМ/ИВОВ;

интернационалист жауынгер/воин-интернационалист;

өзге/иное

11. Мүгедектік тобы/Группа инвалидности:

жоқ/нет;

I топ/гр.;

II топ/гр.;

III топ/гр.

12. Науқасты жолдаған ұйымның атауы/Название организации, направившей больного

________________________________________________________________________________
______________________

13. Негізгі диагноз/Основной диагноз

___________________________________________________________________________________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10

14. Фондық аурулар/Фоновые заболевания: _____________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10

___________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10

15. Гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом: күні/число _______ айы/месяц ____ жылы/год _____

16. Аталған мекемеде гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом в данном учреждении:

күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______

17. Аталған мекемеде гемодиализ емін тоқтату күні/ Дата прекращения лечения гемодиализом в данном учреждении: күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______

18. Гемодиализ емін тоқтату себебі/Причина прекращения лечения гемодиализом:

трансплантация жасауға ауыстыру/перевод на трансплантацию;

басқа гемодиализ бөлімшесіне ауыстыру/перевод в другое отделение гемодиализа;

көшу/выезд;

қайтыс болу/смерть

өзге/прочее

01.

Тегі/Фамилия____________________________________аты/имя____________________

Әкесінің аты/отчество(болған жағдайда/при наличии)___________ ______________________

02. Өткізу мерзімі/Дата проведения: ______/_____/________ кк/ аа/ жжжж (дд / мм / гггг)

03. Басталуы (уақыты)/Начало (время) ____:_____

04. Аяқталуы (уақыты)/Окончание (время) _____:________

05. Гемодиализ № ______________ Аппарат № ___________

06. Диализатор үлгісі: ағыны төмен, ағыны жоғары/Тип диализатора: низко поточный, высоко поточный

Көлемі/размер __________м², өндіруші/производитель __________________,

07. Гемодиализ: бикарбонатты/бикарбонатный

08. Ультрасүзгілеу бейіні/Профиль ультрафильтрации:

ОУФ (ИУФ);

УФ

09. Тамыр арқылы жету әдісі/Сосудистый доступ):

A-V фистула;

протез;

катетер (уақытша, тұрақты) (временный, постоянный)

10. Антикоагулянт:

гепарин;

клексан;

фраксипарин

10.1 мөлшер/доза __________БІРЛІК/ЕД

10.2 тәсілі/способ

жалпы (общая);

мөлшерлі (дозированная);

өңірлік (региональная)

11. Қанағым жылдамдығы/Скорость кровотока _______мл/мин. Диализат ағынының жылдамдығы/Скорость потока диализата ________мл/мин

12. ГД белгіленген уақыты/Назначенное время ГД _____ сағат (ч.) ГД тиімді уақыты/Эффективное время ГД _____сағат (ч.)

13. Құрғақ салмағы/Сухой вес _____,

12.1 ГД дейінгі салмақ/вес до ГД ________,

12.2 ГД кейінгі салмақ/вес после ГД __________,

12.3 ультрасүзгілеу/ультрафильтрация ___________

14. Артериялық қысым/Артериальное давление:

	Г Д дейін (До ГД)	1 сағат (час)	2 сағат (час)	3 сағат (час)	4 сағат (час)	ГД кейін/после ГД
АД

15. Дәрілік препараттар/Лекарственные препараты

Препараттың атауы (Наименование препарата)	Өлшем бірлігі (Ед. из.)	Саны (Количество)

16. Техникалық асқынулар/Технические осложнения

_____________________________________________________________________________
17. Емдеуші дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) лечащего врача:

________________________________________________________________________________

18. ГД мейіргерінің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) медсестры ГД:

ГБО сеанстарын есепке алу картасы
карта учета сеансов ГБО

Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии) ____________________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________________ Жасы (Возраст) ______

Жұмыс орны (Место работы) ____________________________________________________

ӘАОЖ коды (Код КАТО) ______________________________ ЖСН/ИИН________________________

Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _______________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

Негізгі диагнозы (Основной диагноз) ______________________________________________

________________________________________________________________________________

Қосалқы диагнозы (Диагноз сопутствующий) _________________________________

________________________________________________________________________________

ГБО-ға көрсеткіштер (Показания к ГБО) ___________________________________________

________________________________________________________________________________

Емдеу басталған күн (Дата начала лечения) __________________________________________

Емдеу аяқталған күн (Дата окончания лечения) ____________________

ГБО сеанстарының саны (Количество сеансов ГБО) _________________

ГБО курстарының саны (Количество курсов ГБО) ____________________

Эпикриз (тиімділігі, аяқталуы, ГБО ерешелектері) (Эпикриз (эффективность, исход, особенности ГБО))

________________________________________________________________________________

Асқынулар (Осложнения)________________________________________________________________

02 улану (02 Интоксикация) ___________________________________________________

Дәрігер (Врач)___________________________________

Меңгеруші (Заведующий)__________________________________

Сеанс № № сеанса Күні Дата	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Режімі Режим
ГБО сеансының ұзақтығы Длительность сеанса ГБО
Науқастың жағдайы Состояние больного
АҚ АД
РЗ ЧД
Тамыр соғу жиілігі Частота пульса

      Экстракорпоралдық гемокоррекцияның
                  картасы
                  Карта
экстракорпоральной гемокоррекции

Күні (Дата) 20___жылғы (года) "____" _____________

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии) больного: __________________

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________Жынысы (Пол) _________Салмағы (Вес) ______

Диагнозы: _______________________________________________________________

Өңделетін плазманың көлемі (Объем обрабатываемой плазмы) __________________мл

Гепариндеу (Гепаринизация) ____________________; НЭХО (NaCIO) _______________

__________________температурада криопреципитаттау (криопреципитация при температуре)

20___жылдан (года) "___" __________бастап (с), 20__ жылға (года) "__" ____дейін (по).

20__ жылғы (года) "____" __________________ерітілді (разморожена), супернатант преципитаттан
стерильді бөлініп алынды, гемосорбентті колонка арқылы перфузияланды (супернатант стерильно
отделен от преципитата, перфузирован через колонку с гемосорбентом) _________________________

Колонканың көлемі (Объем колонки): ____________________________________________

Реинфузия үшін плазмосорбциядан кейінгі науқас плазмасының көлемі (Объем плазмы больного
после плазмосорбции для реинфузии) ______________________________________

Асқынулар (Осложнения) ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) _____________мл, АҚ көлемі (объем ЦК) _______________мл

есептік (расчетный)

Не жасалды (Что сделано) _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) _________________________________________________

Қолы (Подпись)__________________

М.О. (болған жағдайда)
М.П. (при наличии)

Операциялық мейірбике (Операционная медсестра) ____________________

      Эхокардиографиялық тексеру
             Картасы
             Карта
эхокардиографического обследования

20__жылғы (года) "____" ______________

________________________________________________________________________________

Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз) ____________________________________

Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Туған күні (Дата рождения) ____________________________________________________

Жасы (Возраст)______________Салмағы (Вес)_____________Дене аумағы (Поверхность тела) __________

Митраль қақпақшасы (Митральный клапан) _____________________________________

________________________________________________________________________________

Қолқаның негiздемесі (Основание аорты) ____________________________________________

Қолқа қақпақшасы (Аортальный клапан) ____________________________________________

Үшжармалы қақпақша (Трикуспидальный клапан) ___________________________________

Өкпе артериясы (Легочная артерия) ______________________________________________

Өкпе артериясының қақпақшасы (Клапан легочной артерии) ___________________________

Сол жақ жүрекше. Диастола кезiндегi өлшемi (Левое предсердие. Размер в диастолу) ______________

________________________________________________________________________________

Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу) _______________________________________

Оң жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола кезiндегi өлшемi (Правый желудочек. Размер полости в диастолу)
____________________________________________________________

Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу) _________________________________________

Сол жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола соңындағы өлшемi (Левый желудочек. Конечно
диастолический размер полости) _____________________________________

Қуыстың систола соңындағы өлшемi (Конечно-систолический размер полости) __________________

Диастола көлемi (Диастолический объем) _________________________________________

Систола көлемi (Систолический объем) _______________ Соғу көлемi (Ударный объем) ___________

Аластау фракциясы (Фракция изгнания) ___________________________________________

Диастола кезiндегi артқы қабырғаның қалыңдығы (Толщина задней стенки в диастолу) ____________

Систола кезiндегi (В систолу) ____________________________________________________

Сол жақ жүрек қарыншасының аластау уақыты (Время изгнания левого желудочка) _______________

Қарынша аралық қалқа (Межжелудочковая перегородка) _____________________________

Жүрекқап сарысуының болуы (Наличие перикардиального выпота) ___________________

Эхокардиограмманың қосымша ерекшелiктерi (Дополнительные особенности эхокардиограммы)
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Сегменттер бойынша жергілікті жиырылғыштығы (Локальная сократимость по сегментам):

1) Базалық алдыңғы-қалқалық
(Базальный передне-перегородочный)
2) Базалық алдыңғы
(Базальный передний)
3) Базалық алдыңғы-қапталдық
(Базальный передне-боковой)
4) Базалық артқы –қапталдық
(Базальный задне-боковой)
5) Артқы базалық
(Базальный задний)
6) Базалық артқы-қалқалық
(Базальный задне-перегородочный)
7) Ортаңғы алдыңғы-қалқалық
(Средний передне-перегородочный)
8) Ортаңғы алдыңғы (Средний передний)

9) Ортаңғы алдыңғы - қапталдық
(Средний передне - боковой)
10) Ортаңғы артқы - қапталдық
(Средний задне - боковой)
11) Ортаңғы артқы (Средний задний)
12) Ортаңғы артқы - қалқалық
(Средний задне - перегородочный)
13) Алдыңғы – ұштық
(Передне - верхушечный)
14) Ұштық-қапталдық
(Верхушечный боковой)
15) Ұшттық артқа
(Верхушечный задний)
16) Қалқалық –ұшттық
(Перегородочно - верхушечный)

Қорытынды (Заключение)_______________________________________________________________

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача) ____________________________

* Ескертпе (Примечание):

II. Алдыңғы қалқа – передняя перегородка

Алдыңғы қабырға – передняя стенка

Төменгі қабырға – нижня стенка

Артқы қабырға – задняя стенка

Бүйірлік қабырға – латеральная стенка

Қуық асты безін тік ішек арқылы саусақпен зерттеу / Пальцевое ректальное исследование предстательной железы

№ ____________ 20____жыл (год) "____" ________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)_______ _______________________________

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Туған күні (Дата рождения) ____________________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен) ____________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) ___________________________

Жалпы ПЕА деңгейі (Уровень общего ПСА) _________нг/мл;

Қуықасты безінің денсаулық индексі (Индекс здоровья простаты) PHI _______

Тік ішек арқылы саусақпен зерттеу деректері
Данные пальцевого ректального исследования

Белгілеу керек (Необходимое нужное подчеркнуть):

∙ түйіндер (узлы) тығыз (плотные)/тығыз емес (неплотные),

∙ түйіндер (узлы) біреу (единичные)/көп (множественные),

∙ түйіндер (узлы) қуық безінің бір қапталында (в одной из долей предстательной железы) / қуық безінің түгел ұлғайуы (увеличение всей железы),

∙ Қуық безі консистенциясы (консистенция предстательной железы) жумсақ(мягкая)/қиыршықты(каменистая),

∙ Қуық безі шекаралары (границы предстательной железы) анық(четкие)/анық емес(нечеткие)

∙ Қуық безі сырты (поверхность предстательной железы) тегіс (ровная) / тегіс емес(бугристая)

∙ Қуық безінің жоғарғы шекаралары саусаққа (верхняя граница предстательной железы для пальца) қол жетімді (доступна)/қол жетімді емес(недоступна)

Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования пальпируются) Иә (Да)/Жоқ (Нет)
Зарарсыз (Доброкачественное): Иә (Да)/Жоқ (Нет)
Түзіліс оқшауланған орын: (Локализация образования): _______________________________
Күдікті (Сомнительное):
Оң; Сол; Екіжақты; (справа; слева; Двустороннее)
Болжаулы салмағы (Предполагаемый вес): _________г
Тік ішек арқылы саусақпен зерттеуден кейін болжаулы Т кезеңі (Предполагаемая стадия Т после пальцевого ректального исследовани): ________________________
Ескертулер (Замечания): __________________________
_______________________________________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте
стационарного больного

Жүрек қызметінің фазалық талдау (поликардиография)
Фазовый анализ сердечной деятельности (поликардиография)

Т.А.Ә./ (болған жағдайда) Ф.И.О.(при наличии) ___________________ ________________________________________ Туған күні (Дата рождения) ____________________________________ Жынысы (Пол)____________Салмағы (Вес)_____________Бойы (Рост)________ Бөлімше (Отделение) ________________________________________ Сырқатнама № (№ истории болезни) ____________________________ Зерттеу күні (Дата исследования) _______________________________ Диагнозы ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Қорытынды (Заключение): _____________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ________________________________________	Гемодинамика фазаларының атаулары мен көрсеткіштері Наименование фаз и показателей гемодинамики	Қалыптылығы Размерность (секунды)	Рауаны тербелістер шегі Пределы допустимых колебаний	Іс жүзіндегі деректер Фактические данные
	R - R	сек.
	АС	-"-	0,04 – 0.07
	ИС	-"-	0,02 – 0,05
	ПН	-"-	0,06 – 0,11
	ПИ	-"-	0,21 – 0,30
	So	-"-	0,29 – 0,35
	Sm	-"-	0,23 – 0,34
	КБ	-"-	2,5 – 4,5
	ВСП	%	85-94
	ИНМ	%	20-29
	VI	мм сын.бағ./сек. (мм рт.ст./сек.)	1500 - 4500
	Ve	мл /сек.	200 - 500
	ВИМО	сек.	15-21

Дәрігер (Врач)_______________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)

қолы (подпись)___________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Велоэргометриялық зерттеу хаттамасы
Протокол велоэргометрического исследования

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии) _______________________________________

Туған күні _____________________ жасы___________________ жынысы_____________

(Дата рождения) (возраст) (пол)

ЖСН/ИИН____________________________

Зерттелген күні____________________ бөлімшесі _____________________________________

(Дата исследования) (отделение)

Сырқатнама №____________________________________________________

(№ истории болезни)

Диагнозы _______________________________________________________________________

(Диагноз)

Коронарография _________________________________________________________________

(Коронарография)

	ЖЖС (ЧСС)	Қан қысымы (Артериальное давление)	Ескертпе (Примечание)
Қалыпты жағдайы (В покое)
Жүктеме кезінде (При нагрузке)
1,6-10вт-60кгм
4,0-25вт-150кгм
8,0 50 300
12,0 75 450
16,0 100 600
20,0 125 750
24,0 150 900
28,0 175 1050
32,0 200 1200
48,0 300 1800
64,0 400 2400

ДП: Макс ЧСС х Макс САД

____________________ = ш. б. оттектегі мұқтаждылығы (потребность в кислороде)

100

Жүктеме келесі себептермен тоқтатылды _____________________________________________

(Нагрузка прекращена в связи)

Қалпына келу кезеңі ______________________________________________________________

(Период восстановления)

Қорытынды _____________________________________________________________________

(Заключение)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дәрігер(Врач)______________________________________

Қолы (Подпись)________________________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Емшек бездерін зерттеу хаттамасы
Протокол исследования грудных желез

№___________ 20___жылғы (года) "____" ___________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии)________________________________________

Туған күні (Дата рождения) _____________________Жасы (Возраст)_____________________

ЖСН/ИИН____________________________
Сол жақ сүт безі (Левая молочная железа)
Пішіні (әдеттегідей, пішіні бұзылған) (Форма (обычная, деформирована)).
Тері қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Кожа (изменена, не изменена)) ______________________________________
______________________________________
Тері асты май қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Подкожно-жировой слой (изменен, не изменен))
Сүт бездерін қалыптастырушы тін (майлы, фиброзды, гландулалық) (Ткань, формирующая молочную железу (жировая, фиброзная, гландулярная)) ______________
______________________________________
______________________________________
Өзектерді визуалдау (Визуализация протоков)
____________________________
______________________________________
______________________________________
Өзектердің диаметрі (Диаметр протоков)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)
__________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Қорытынды (Заключение): ______________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Қолы (Подпись)______________

Он жақ сүт безі (Правая молочная железа)
Пішіні (әдеттегідей, пішіні бұзылған) (Форма (обычная, деформирована))
Тері қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Кожа (изменена, не изменена)) ________________
______________________________________
______________________________________
Тері асты май қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Подкожно-жировой слой (изменен, не изменен))
Сүт бездерін қалыптастырушы тін (майлы, фиброзды, гландулалық) (Ткань, формирующая молочную железу (жировая, фиброзная, гландулярная)) ______________
______________________________________
______________________________________
Өзектерді визуалдау (Визуализация протоков)
_____________________________
______________________________________
______________________________________
Өзектердің диаметрі (Диаметр протоков)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

      Телемедициналық консультация өткізу
                  Хаттамасы
                  Протокол
проведения телемедицинской консультации
                  №____________
20___ жылғы (года) "____" ________________

Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты, ЖСН (фамилия, имя, отчество пациента, ИИН)

_______________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) _______________________ ЖСН/ИИН______________________

медициналық картасының № (№ медицинской карты) _____________________

Жолдаманың нөмірі (Номер направления) ______________________________

Телемединалық консультацияға жіберілген жолдаманың күні (Дата выдачи направления на
телемедицинскую консультацию) _________________________________________________

Пациенттің келген күні (Дата обращения пациента) ____________________

Өтінімнің нөмірі (Номер заявки) _____________________________________

Өтінім берілген күн (Дата подачи заявки) _____________________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), өтінімді жасаған дәрігердің мамандығы/Ф.И.О. (при наличии),
специальность врача подавшего заявку) _______________________________

Өтінімді жасаған дәрігердің медициналық ұйымы (Медицинская организация врача подавшего заявку)
_______________________________________________________________

Алдын ала қойылган диагноз (Предварительный диагноз) ______________________

________________________________________________________________________________

АХЖ-10 (МКБ-10)

Жоспарланған қызметтер (Планируемые услуги (тарификатор))

Қызмет код (Код услуги)	Қызметтің атауы (Наименование услуги)
1	2

Консультанттың өтінімді қарау күні (Дата рассмотрения заявки консультантом) _________

Дәрігер-консультанттың медициналық ұйымы (Медицинская организация врача-консультанта)
___________________________________________________________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), дәрігер-консультанттың мамандығы/Ф.И.О. (при наличии), специальность врача-консультанта)
________________________________________

Өтінімдіқарау нәтижелері (Результаты рассмотрения заявки) ______________________

Бас тарту себептері (Причина отказа)________________________________________________

________________________________________________________________________________

Телемедициналық консультацияны өткізу күні мен уақыты (Дата и время проведения телемедицинской
консультации) _________________________________________

Консультанттың ұйғарымы (Заключение консультанта)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Тіркелген медициналық құжаттар (Прикрепленные медицинские документы)

№ п/п	Тіркелген құжаттардың атауы (Наименование прикрепленного документа)	Өтінімге құжаттарды тіркеген дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество врача, прикрепившего документ к заявке)
1	2	3

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Жүктіліктің 1 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(Протокол ультразвукового исследования в 1 триместре беременности)

20 __ жыл (год) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________

Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді

(Исследование проведено на аппарате)

Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. беременной (при наличии)___________________

жасы (возраст) ___________________

Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация) ____________________________________

Жүктіліктің І-ші триместріндегі (10-14 апта) ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы (протокол ультразвукового обследования в I триместре беременности (10 - 14 недель)

Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (недель)_________ күн (день)

Босанудың болжамды күні (Предполагаемая дата родов) 20 __ жыл (год) "___" _________

Зерттеу түрі: трансабдоминалдық, трансвагиналдық (керекті астын сызыңыз)

(Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный (нужное подчеркнуть))

Жатыр қуысында (В полости матки визуализируется) ______________ ұрық көрінеді (плод)

Сегізкөз-бел өлшемі _____ мм, етеккір мерзіміне сәйкес, сәйкес емес (КТР соответствует, не соответствует менструальному сроку)

Ұрықтың жүрек соғысының жиілігі (частота сердечных сокращений плода) _________ 1 минуттағы соғуы (ударов в 1 минуту)

Жаға кеңістігінің қалыңдығы (Толщина воротникового пространства) ____мм

Ұрықтың мұрын сүйектерінің ұзындығы (Длина носовых костей плода) ____________мм

Ұрықтың анатомиясы (Анатомия плода)

Бассүйек күмбезінің сүйектері (Кости свода черепа) _____________________________

"Көбелек" ("Бабочка") _____________________ Асқазан (Желудок)______________________

Алдыңғы іш қуысы (Передняя брюшная стенка) ____________________________________

Қуық (Мочевой пузырь) ___________________________________________________________

Омыртқа (Позвоночник) _______________________________________________________

Аяқ-қолдары (Конечности)__________________________

Сарыуыз қабының орталық ішкі диаметрі (СВД желточного мешка) ____________ мм

Хорионның ерекше орналасуы: жатырдың алдыңғы, артқы, оң, сол қабырғалары, түбі, ішкі аңқа жанында (керекті астын сызыңыз)

(Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя, правая, левая, боковая стенка, дно матки, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть)

Хорион құрылымы: өзгермеген, өзгерген (Структура хориона: не изменена, изменена (нужное подчеркнуть))

Жатыр қосалқыларының ерекшеліктері (Особенности придатков матки): __________

________________________________________________________________________________

Жатыр құрылысының ерекшеліктері (Особенности строения матки): _____________________

________________________________________________________________________________

Қарау: қанағаттанарлық, қиын (Визуализация: удовлетворительная, затруднена)

Ерекшеліктері (Особенности): _____________________________________________

________________________________________________________________________________

Ұйғарым (Заключение): ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ұсыныстар (Рекомендации): _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ультрадыбыстық бақылау (Ультразвуковой контроль в) ____________ аптада (недель)

Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. врача (при наличии)_________________ қолы (подпись)

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Жүктіліктің 2 және 3 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(Протокол ультразвукового исследования во 2 и 3 триместрах беременности)

20 __ жыл (год) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________

Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді (исследование проведено на аппарате)

Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. беременной (при наличии)________________________________________ жасы (возраст) ___________ лет

Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация) ___________________________

Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (неделя)_________ күн (день)

Басымен/жамбасымен ______жатқан тірі ұрық(тар) бар (керекті астын сызыңыз)

Имеется живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании (нужное подчеркнуть)

Фетометрия:

Бастың бипариеталдық өлшемі _______ мм Бас шеңберінің өлшемі ____ мм

Бипариетальный размер головы Окружность головы

Маңдай-шүйде өлшемі ____________ мм Іш шеңберінің өлшемі __ мм

Лобно-затылочный размер Диаметр/окружность живота

Жамбас сүйегінің ұзындығы: сол _______ мм оң ________ мм

Длина бедренной кости: левой правой

Тізе сүйегінің ұзындығы: сол __________ мм оң ________ мм

Длина кости голени: левой правой

Иық сүйегінің ұзындығы: сол ________ мм оң ________ мм

Длина плечевой кости: левой правой

Білек сүйектерінің ұзындығы: сол _____ мм оң ________ мм

Длина костей предплечья: левой правой

Ұрықтың ұзындығы: _______ аптаға сәйкес

Размеры плода: соответствуют неделям

Пропорционалды емес және жүктілік мерзімін анықтауға мүмкіндік бермейді (непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности)

Ұрық анатомиясы (анатомия плода):

Мидың бүйірлік қарыншалары ____________ Мишық _____________________

Боковые желудочки мозга Мозжечок

Үлкен цистерна ____________________ Көз шарасы _________________

Большая цистерна Глазницы

Беттік құрылым: бейін _________ Өкпе _______________________

Лицевые структуры: бейін Легкие

Мұрын-ерін үштігі _____________ Асқазан _____________________

Носогубной треугольник Желудок

Омыртқа _____________________ Қуық _____________________

Позвоночник Мочевой пузырь

4-камералық жүрек кескіні _____________ Өт қабы ____________________

4-камерный срез сердца Желчный пузырь

3 қантамырлық арқылы жүрек кескіні _________

Срез сердца через 3 сосуда

Ішектер (Кишечник) _______________

Бүйрек (Почки) __________________

Алдынғы құрсақ қабырғасына кіндіктің бекуі ___________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке

Бала жолдасы, кіндік, қағанақ суы (плацента, пуповина, околоплодные воды):

Бала жолдасы жатырдың алдыңғы, артқы қабырғасында орналасқан, көбірек оң/ сол, түбінде ____ см ішкі ернеуден жоғары, ішкі ернеудің аймаймағы (керекті астын сызыңыз).

(Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/слева, в дне на___ см выше внутреннего зева, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть).

Бала жолдасының калыңдығы: қалыпты, ____ мм – ге дейін кішірейген, үлкейген (керекті астын сызыңыз)

Толщина плаценты: ____ мм - нормальная, уменьшена, увеличена (нужное подчеркнуть).

Бала жолдасының құрылымы _______ Жетілу дәрежелері _____, жүктіліктің мерзіміне сәйкес/ сәйкес емес (керекті астын сызыңыз)

Структура плаценты_________________. Степень зрелости соответствует/не соответствует (нужное подчеркнуть) сроку беременности.

Қағанақ суының мөлшері: қалыпты, көпсулылық/су аздық (керекті астын сызыңыз)

(Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие) (нужное подчеркнуть).

Амниотикалық суықтықтың индексі __________ сантиметров

Индекс амниотической жидкости

Кіндік бауының ___________ қан тамыры бар. Пуповина имеет ____________ сосуда

Туа біткен даму ақаулары: деректер анықталмады (керекті астын сызыңыз)

Врожденные пороки развития: данных не обнаружено (нужное подчеркнуть).

Анықталды _____________________________________________________________________

Обнаружены

Жатырдың мойны және қабырғасы: құрылымының ерекшеліктері

Шейка и стенки матки: особенности строения

Аналық безінің аймағы ____________________________________________________________

Область придатков

Қарау: қанағаттанарлық, қиын (керекті астын сызыңыз)

Визуализация: удовлетворительная/затруднена (нужное подчеркнуть).

Ұйғарым: _______________________________________________________________________

Заключение:

Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) ___________________ қолы ________________________

Ф.И.О. врача (при наличии) подпись

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

ӨаЭФЗ -өңеш арқылы электрофизиологиялық зерттеу Хаттамасы
Протокол
ЧпЭФИ – чрезпищеводного электрофизиологического исследования
№_______________

Күні (Дата) "____" ________________20___ жылғы (года).

Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии) ___________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Туған күні (Дата рождения) _______________Дене салмағы (Масса тела)_____________кг.

Диагнозы (Диагноз): ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

ӨаЭФЗ параметрлер: 9,5 мс импульсінің ұзақтығы, деңгейлі амплитуда (Параметры ЧпЭС: длительность импульса 9,5 мс; амплитуда пороговая)_______________________в,

қалыпты (рабочая)_________в, эл-дтің қойылу тереңдігі (глубина установки эл-да)_______см.

	Қалыпты, мс Норма, мс	Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикаментов	Вегетативтік блокададан кейін После вегетативной блокады
	Қалыпты, мс Норма, мс		атропин мг.	атропин мг + обзидан мг
ЖЖЖ 1 минутта ЧСС в 1 минуту
ЖОЦ ССЦ. мс
1.Синус торабының функциясы СТФҚКУ Функция синусового узла ВВФСУ, мс	до 1400
СТФҚКТУ КВВФСУ, мс	до 525
2.Өткізгіштігі Проводимость ВСАП, мс	до 206
АВ Венкебах нүктесі (точка Венкебаха)	130-180 в 1 минуту
ЭРП АВ - қосылымның (ЭРП АВ-соединения)
Қарыншалардың ерте қозу с-мы С-м предвозбуждения желудочка
ЭРП Қосымша антероградтың жолдың (антероградного доп. пути)

3.Тахиаритмияларды зерттеу Изучение тахиаритмий	Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикаментов	В/а енгізгеннен кейін После введения в/в
3.Тахиаритмияларды зерттеу Изучение тахиаритмий		мг	мг	мг
Тахиаритмия формасы Форма тахиаритмий
1 минуттағы жиілігі Частота в 1 минуту
В-А, мс
Тахикардия "терезесі" "Окно" тахикардии
Тоқтату ӨаЭС Купирующая ЧпЭС

4.ЖИА-ын диагностикалауға арналған жүктеме тесті (Нагрузочный тест для диагностики ИБС):

1 минуттағы ӨаЭС жиілігі Частота ЧпЭС в 1 минуту	АҚҚ АД	Стенокардия деңгейі Порог стенокардии				Ескертпе Примечание
		Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикамента	Қабылдағаннан кейін После приема
		Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикамента	мг/с	мг/с	мг/с
100
110
120
130
140
150
160

5.Асқынулар (Осложнения):

Қорытынды (Заключение): ________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Нұсқаулар (Рекомендации): ________________________________________________________

Дәрігер (Врач): ___________________________________ қолы (подпись)__________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Реография

20___ жылғы (года) “____” ________________

Сырқатнама (амбулаториялық картасы) №________ (№ истории болезни (амбулаторной карты)
___________________________бөлім (отделение)

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О (при наличии) ________________________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Диагнозы _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

QREЛ_____________________________ Е жүйе. (сис.) _______________________

Е жылдам (Е быст). ______________________RR____________________________

Баяу Е (Е медл) _____________________ИНМ ____________________________

Е макс. ____________________________Аg|Fd______________________________

Шығарылу Е (Е изгн). _______________________УО_________________________

__________________________________ Рg

__________________________________ МОК

Қорытынды:
Заключение:

Дәрігер (Врач)_________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)

Қолы (Подпись)_________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Спирография*

20__ жыл "_____" ____________

Амбулаториялық картаның № /№ _____________амбулаторной карты

Медициналық картаның № / № ___________ медицинской карты

Бөлімше (Отделение)__________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) /Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________

Жынысы (Пол)_______________

Туған күні (Дата рождения) __________________

ӨӨК (ЖЕЛ)________________

ӨЖЖШ (МВЛ) ________________

ӨЖӨК (ФЖЕЛ) ________________

О2 ПК (КИ О2) ________________

ФКК 1 (ОФВ 1) ________________

Тиффно индексі: (ФКК 1/ӨӨК) (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________

ПСВ ________________

Зерттеу жүргізілгенге дейінгі 24 ішінде пациент қабылдаған дәрілік препараттар
(Принятые пациентом медикаментозные препараты за 24 часа до обследования) ______________________

________________________________________________________________________________

Реверсивтік тестілеуден кейін (После реверсивного теста) ________________

ФКК 1 (ОФВ 1) ________________

Тиффно индексі: ФКК 1/ӨӨК (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________

Қорытынды/Заключение

Дәрігер (Врач) ___________________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)

Қолы (Подпись)______________________________

* Қоса берілген "Көлем-уақыт" және "ағын-көлем" өзектеріндегі тыныс алу (демді ішке тарту - шығару) үдерісінің графикалық көрінісінсіз жарамсыз

(Недействительна без приложенного графического отображения процесса дыхания (вдоха и выдоха) в осях "объем-время" и поток-объем")

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Жүкті әйелді ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование беременной

№________ 20__жылғы (года) "___" __________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _____________________________

Зерттеу деректері

Данные исследования

Жағдайы (Положение) ____________________________________________________________

Алдында жатқан (Предлежит) ______________________________________________________

Позициясы (Позиция) ___________________________БПР_____________________________

____________мм______________апта (недель)

Кеудесі (Грудь)_________________________________мм

Іш қуысының диаметрі (Диаметр брюшной полости) ____________________________мм.

Саны (Бедро)________________________________________мм_____________апта (недель)

Ұрықтың ағзасы (Органы плода): миы (мозг)__________________________________________

Жүрегі (Сердце)__________________________________________________________________

Бауыры (Печень) _________________________________________________________________

Іш қуысы (Брюшная полость) ______________________________________________________

Ұрықтың жүрек қызметі (Сердечная деятельность) плода _______________________________

Ұрықтың қимылдық белсенділігі (Двигательная активность плода) _______________________

Бала жолдасының орнығуы (Локализация плаценты) ___________________________________

Бала жолдасының төменгі шеті (Нижний край плаценты на)__________см. ая (лоно), ішкі аңқа
деңгейінен биік (выше уровня лона, внутреннего зева)

Бала жолдасының қалыңдығы (Толщина плаценты) _________________________________см.

Бала жолдасының құрылымы (Структура плаценты) ___________________________________

Ұрық маңы суларының мөлшері (Количество околоплодных вод) ________________________

Қорытынды мен нұсқаулар (Заключения и рекомендации): ______________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дәрігер (Врач)___________________________________________Қолы (Подпись) __________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Ультрадыбыстық тексеру
(жатыр, жатыр мойыны, аналық без)
Ультразвуковое исследование
(матки, шейки матки, яичника)

№________________ 20__жылғы (года) "_____" __________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _____________________________

Зерттеу деректері

Данные исследования

Жатыр ортаңғы жағдайда ауытқыған: (Матка в срединном положении отклонена):
артқа, алдыға, оңға, солға (кзади, кпереди, вправо, влево) _____________________________________

________________________________________________________________________________

Контурлары (Контуры): айқын, айқын емес, тегіс, тегіс емес (четкие, нечеткие, ровные, неровные).

Өлшемдері (Размеры): ұзындығы (длина)_______мм, алғы-арқы (передне-задний) ______мм,
көлденеңі (ширина) ________мм

Жатырдың құрылымы (Структура матки) ____________________________________________

Қуыс пішіні бұзылған, бұзылмаған (Полость деформирована, не деформирована) __________

________________________________________________________________________________

М-эхо _________________мм. Етеккір циклының күні (День менструального цикла) ________

________________________________________________________________________________

Эндометрий жаңғырығы (Отражение от эндометрия): орташа, бәсеңдеген, күшейген (среднее,
снижено, усилено)

Жатыр мойнының өлшемдері (Размеры шейки матки: длина) ________мм, алғы-артқы
(передне-задний)______мм, көлденеңі (ширина)____________мм

Құрылымы (Структура) ___________________________________________________________

Жатыр мойнының өзегі (Цервикальный канал) _______________________________________

Оң жақ аналық без (Правый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы
(структура) ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Сол жақ аналық без (Левый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы
(структура) ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ерекшеліктері (Особенности) ______________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Қорытынды, нұсқаулар (Заключение, рекомендации)

Дәрігер (Врач) _______________________________________ Қолы (Подпись): _____________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Қуықты ультрадыбыстық зертеу
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
№ ______

20___жылғы (года) "______" ______________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии)_______________________________________

Туған күні (Дата рождения) ______________________________

Жынысы (Пол)______________________________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз) предварительный _____________________________

Зертеу деректері

Данные исследования

Пішіні: овал, үшбұрыш тәрізді (Форма: овала, треугольника) ____________________________

Өлшемдері (Размеры) _____________________________________________________________

Орналасуы (Положение) __________________________________________________________

Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес, (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)

Қабырғасының қалындығы (Толщина стенки) _______см

Ішіндегі зат: гомогенді, гомогенді емес, тұнба (Содержимое: гомогенное, негомогенное, осадок)

Конкременттер (Конкременты) _____________________________________________________

Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования) ______________________________________

_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Қорытынды (Заключение):

Дәрiгер (Врач)_ Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)___________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Ішперде қуысын, бүйректерді, бүйрекбезді және ішперде артындағы кеңістікті (бауыр, өтқалта, ұйқыбез, көкбауыр, бүйректер, бүйрекбездер, зәрағар, ішперде аортасы және оның тармақтары, төменгі қуыс вена және оның ағыны) ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников
и забрюшинного пространства (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники, мочеточники, брюшная аорта и ее ветви, нижняя полая вена и ее притоки)

№____________ 20____ жылғы (года) "_____" _________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)) ___________

ЖСН/ИИН____________________________

Туған күні (Дата рождения) __________________________(Жынысы) Пол_________________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _____________________________

Зерттеу деректері Данные исследования

1. Бауыр (Печень) оң бөлігі, биіктігі (правая доля высота) ____ см қалындығы (толщина)____см

сол бөлігі, биіктігі (левая доля высота) ___________см қалындығы (толщина)________см

Бауырдың контуры (Контуры печени) _______________________________________________

Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура) ____________________________________________

Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность) ___________________________________________

Бауыріші өт жолдары (Внутрипеченочные желчные пртоки) _____________________________

Қақпақша тамыр (Портальная вена) _________________________________________________

2.Өтқалтасы (Желчный пузырь) ____________________________________________________

Пішіні (Форма)_________________________Өлшемдері (Размеры)_______________________

Қаптың қабырғасы (Стенка пузыря) _________________________________________________

Қаптың қуысында (В полости пузыря) _______________________________________________

Жалпы өт жолы (Общий желчный проток) ____________________________________________

3. Ұйқыбезі (Поджелудочная железа) ________________________________________________

Басының өлшемдері (Размеры головки) __ (N 1,8 – 2,6), денесі (тела)__(N0,6 – 1,6), құйрығы (хвост)___(N 1,6 – 2,0)

Бездің контурлары (Контуры железа) ________________________________________________

Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура) ____________________________________________

Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность) ___________________________________________

Вирсунг өзегі (Вирсунгов проток) ___________________________________________________

Көкбауыр венасы (Селезеночная вена) _______________________________________________

Оның диаметрі (Ее диаметр) _______________________________________________________

4. Көкбауыр (Селезенка) ___________________________________________________________

Көкбауыр ауданы (Площадь селзенки) _________ (N 40 ш.см. артық емес (не более 40 кв. см.))

Көкбауыр контуры (Контур селезенки) ______________________________________________

Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура) ____________________________________________

Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность) ___________________________________________

5. Бүйректер (Почки) ______________________________________________________________

Оң бүйректің өлшемдері (Правая почка размером) _____________________________________

Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы) ________________________________________

Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система) ___________________________

Сол бүйректің өлшемдері (Левая почка размером) _____________________________________

Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы) ________________________________________

Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система) ___________________________

6. Бүйрекбездер (Надпочечники): Оң бүйрекбезі (Правый надпочечник) ___________________

Сол бүйрекбезі (Левый надпочечник) ________________________________________________

7. Төменгі қуыс вена және оның ағыны (Нижняя полая вена и ее притоки) __________________

8. Ішперде аортасы және оның тармақтары (Брюшная аорта и ее ветви) ____________________

УДЗ бойынша қосымша ерекшеліктері (Дополнительные особенности по УЗИ) ____________

________________________________________________________________________________

Қорытынды

(Заключение): ________________________________________________________________________________

Дәрiгер (Врач)_ Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)___________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Қуық асты безін ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование предстательной железы

№ ____________ 20____жыл (год) "____" _________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _____________________________

Зерттеу деректері

Данные исследования

Пішіні: үшбұрышты, жарты ай пішінді (Форма: треугольника, полулунная) ________________

Қаптамасы: байқалады, байқалмайды, үзік (Капсула: прослеживается, не прослеживается, прерывистая)
____________________________________________________________________

Өлшемдері (Размеры) _____________________________________________________________

Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)
______________________

Ішкі бөлігінің құрылымы: гиперэхогенді, гипоэхогенді (Структура внутренней части: гиперэхогенная,
гипоэхогенная)

Сыртқы бөлігінің құрылымы: орта эхогенді, гипоэхогенді, гиперэхогенді (Структура наружной части:
средней эхогенности, гипоэхогенная, гиперэхогенная) ___________________

Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования) ______________________________________

Қорытынды (Заключение):

Дәрiгер (Врач)________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)____________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Қалқанша безді ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование щитовидной железы

№ ______ 20__ жыл (год) "____"_______________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Туған күні (Дата рождения) ____________Жасы (Возраст)_________Пол (Жынысы)_________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _____________________________

Зерттеу деректері
Данные исследования

Контурлары (Контуры) ____________________________________________________________

Серпімділігі (Эластичность) _______________________________________________________

Пішіні (Форма) _______________________Мойнақ (Перешеек) __________________________

Оң жақ бөлігі (Правая доля) ________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Сол жақ бөлігі (Левая доля) ________________________________________________________

Қорытынды (Заключение) _________________________________________________________

Дәрiгер (Врач)________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) қолы (подпись)____________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Фонокардиограмма № Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) /Фамилия, имя, отчество(при наличии)_______________ ЖСН/ИИН ________________________ Туған күні (Дата рождения) _________________ Жынысы (Пол)__________________ Салмағы (Вес)_________________ Бойы (Рост)_____________________ 20__жылға (года) "____" _______________Бөлімше (Отделение)_________________ зерттеу күні (дата исследования)______________ Учаскесі № (Участок№) _________ Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының № (№ истории болезни или амбулаторной карты) _______________________________________________________ Диагнозы (диагноз) ________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Фонокардиограмма бойынша қорытынды (Заключение по фонокардиограмме) №___ Дәрiгер (Врач)________________________________________________________ Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) қолы (подпись)_________	артқы беті оборотная сторона
	Зерттеу нәтижелері Результаты исследования
	Q – I дыбыс (тон): ______________________________________ I дыбыс (тон): ________________________ II дыбыс (тон): _________________________ III дыбыс (тон): _______________________ Ашылу тырсылы (Щелчок открытия) ______________________________________ Митраль қақпақшасы (митрального клапана): _________________________ Перикардиалдық дыбыс (Перикардиальный тон): _________________________ Басқа дыбыстар (Другие тоны): ______________________________________ ______________________________________
	Шуылдар Шумы	Нысаны Форма	Ұзақтығы Продолжительность	Эпицентр	Амплитуда	Жиіліктігі Частотность	Дыбыстармен байланысы Связь с тонами
	Систолалық Систолический
	Диастолалық Диастолический
	Систоло-диастолалық Систоло-диастолический
	Перикард үйкелісі Трения перикарда
	Басқа шуылдар Другие шумы
	Зерттеуді жүргізген (Исследование проводил) __________________________ Т.А.Ә., қолы (Ф.И.О., подпись)

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Перифериялық қан тамырларын функциялық зерттеу
Функциональное исследование периферических сосудов

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при наличии)

________________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) _________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Диагнозы_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Зерттеу күні (Дата исследования): 20___ жылғы (года) "____" _________________

1.Реография

	Амплитуда		Индекс		Асимметрия коэффициенті Коэффициент асимметрии
	оң правый	сол левый	оң правый	сол левый	Асимметрия коэффициенті Коэффициент асимметрии
Табандар Стопы
Балтырлар Голени
Сандар Бедра
Саусақтар Кисти
Білектер Предплечья
Иықтар Плечи

2.Көлемдік сфигмография (Объемная сфигмография)

	АГП		Көтеру уақыты Время подъема
	оң правый	Сол Левый	оң правый	сол левый
Балтырдың т/з Н/з голени
Балтырдың ж/з В/з голени
Санның о/з Ср/з бедра
Білектің т/з Н/з предплечья
Білектің ж/з В/з предплечья
Иықтың о/з Ср/з плеча

3.Капилляроскопия

Зерттеу орны, жалпы көрінуі, негізгі түсі, капиллярлық тордың қоюлығы, орналасуы және капиллярлар пішіні. Анастомоздар, субкапиллярлық өрімдер. Қан жүруі.

(Место исследования, общая видимость, фон, густота капиллярной сети, расположение и форма капилляров. Анастомозы, субкапиллярные сплетения. Ток крови)

ҚОРЫТЫНДЫ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ): __________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дәрігердің қолы (Подпись врача) ______________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Электрокардиограмма №

Тегі, аты, әкесінің аты

(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при наличии)

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Ұлты (Национальность)____________________ Туған күні (Дата рождения) _______________

Жынысы (Пол)____________________Салмағы (Вес)____________Бойы (Рост)____________

АҚҚ (АД) _______________________________________________________________________

ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________

Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ________________________________________________

Жұмыс орны (мекенжайы) Место работы (адрес) ______________________________________

________________________________________________________________________________

Бөлімше, учаске (Отделение, участок) _______________________________________________

Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының № (№ истории болезни или амбулаторной
карты) ___________

Зерттеу күні (Дата исследования) ___________________________________________________

Диагнозы _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Р – Q = сек.
Q R S = сек.
QRST (Q – T) = ceк.
R – R= сек.
RI : RII:RIII=
RaVF:SaVF=
ЖСС (ЧСС)=
Патологиялық тістердің сипаттамасы (Описание патологических зубцов): ______________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение): _______________________________________________________
Ырғақ (Ритм) __________________________________________________________________
ЖЭО (ЭОС) ___________________________________________________________________
Гипертрофия __________________________________________________________________
Коронарлық патология (Коронарная патология) _____________________________________
Блокадалар (Блокады) ___________________________________________________________
Басқа өзгерістер (Другие изменения) ______________________________________________
Дәрiгер (Врач)________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
қолы (подпись)_____________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Электроэнцефалография

20____ жыл (год) "___" ____________

Тегі, аты, әкесінің аты

(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________________

Жасы (Возраст)____________________ ЖСН/ИИН____________________________

Диагнозы_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

ЭЭГ негізгі түсі (Фоновая ЭЭГ) _____________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Фотостимуляция_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Гипервентиляция_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Қорытынды (Заключение):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дәрiгер (Врач)________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)

қолы (подпись)_____________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Эхоэнцефалография
20_____ жылғы (года) "_____" _______

Сырқатнама немесе амбулаториялық картаның № (Истории болезни или амбулаторной карты) ______

Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии))___________

_____________________________________________________ Жынысы (Пол)_____________

Туған күні (Дата рождения) __________________ ЖСН/ИИН____________________________

Мидың орта құрылымдарының ауытқуы (бар, жоқ) (Смещение срединных структур мозга (есть, нет)

Тм = Т

III арынша (III желудочек): енi (ширина)_____________________________мм

Солқылдауы (Пульсация) күшейген (усилена) 1/3 2/3 М – жаңғырық (эхо)

күшеймеген (не усилена)

ширыққан (напряжена)

ширықпаған (не напряжена)

М – жаңғырықтың пiшiнi өзгерген, өзгермеген (М-эхо деформирован, не изменен)

Қосымша импульстар бар, жоқ (дополнительные импульсы есть, нет)

Амплитудасы орташа, жоғары, төмен (Средней, высокой, низкой амплитуды)

Бiрлi – жарым, қалыпты мөлшерде, көп санды (Единичные, умеренные, большое количество)

Қорытынды (Заключение)__________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Белгiлерi бар, жоқ (Признаки да, нет) ____________________________________

Әлсiз, қалыпты, көрнекi (Слабо, умеренно, значительно выраженные)

Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии) и подпись врача)

Примечание*: при необходимости использовать вкладные листы

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Күндізгі стационар (емхана, аурухана), үйдегі стационар науқасының картасы
(керектісінің астын сызыңыз)
Карта больного дневного стационара (поликлиники, больницы),
стационара на дому (нужное подчеркнуть)

1. Тегі/Фамилия___________________________________Аты/Имя_______________________

Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)_____________________________

2. Туған күнi (Дата рождения) /_____/______/_________/

кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)

3. Жынысы (Пол):ер (муж) -1, әйел (жен)-2

4. Ұлты (Национальность) ____________________

5. Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2

6.ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

7. Медициналық тiркеу нөмiрi|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

(Регистрационный медицинский номер)

8. ӘАОЖ коды (Код КАТО) ____________________

9. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства) _______________________________________

елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область, административный район)

________________________________________________________________________________

елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, кв.)

10. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 11 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).

11. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочее) – 99.

12. Бекiтiлген МҰ-ның коды мен аты (Код и название МО прикрепления)

________________________________________________________________________________

13. Осы ауру салдарынан биылғы жылы күндізгі стационарға жатуы (Проходил лечение в дневном стационаре в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2

14. Хирургиялық операциялар (Хирургические операции)	АХЖ-9 коды (код МКБ-9)	Өткізу мерзімі мен уақыты Дата и время проведения

15. Емді бастаған күнi (Дата начала лечения ) ______/______/______

кк/аа/жж (дд/мм/гг)

16. Емді аяқтаған (қайтыс болған) күнi (Дата окончания лечения (смерти)______/______/______

кк/аа/жж (дд/мм/гг)

17. Өткiзген күндерi (Проведено дней) ________________

18. МЭХ (МЭП) №____________________________

19. Диагностикалық зерттеулер
Диагностические исследования

Тағайындалды (астын сызыңыз)
Назначено (подчеркнуть)

Орындалды (күні, қолы)
Выполнено (дата, подпись)

ЭКГ ___________________________________________

Эндоскопиялық зерттеу __________________________________________

(Эндоскопическое исследование) ___________________________________________

Ультрадыбыстық зерттеу ___________________________________________

(Ультразвуковое исследование)

Ro – скопия (графия) ____________________________________________

Зерханалық зерттеулер _____________________________________________

(Лабораторные исследования)

Шағымы (Жалобы) _______________________________________________________________

Қысқаша сыртартпасы (Краткий анамнез) ____________________________________________

Объективті статусы (Объективный статус)

Бақылау күнделігі
Дневник наблюдения

Тағайындалымдардың орындалуы мен бақылау күнделігі
Дневник наблюдения и выполнения назначений

Тағайындалымдар Назначения	Орындалу күні (Дата выполнения)	Қолы (Подпись)
1.Емдеуші дәрігердің тексеріп-қарауы (Осмотр лечащего врача)
2.Учаскелік мейіргердің тағайындалымдарын орындауы (Выполнение назначений участковой медсестрой)
3.Мамандардың консультациясы Консультации специалистов

18.	Диагнозы	АХЖ-10 коды (код по МКБ10)
Қорытынды клиникалық диагнозы Клинический диагноз
Патологоанатомиялық диагнозы Патологоанатомический диагноз

19. Уақытша еңбекке жарамсыздық парағы (Листок временной нетрудоспособности)

(с)_________________________бастап (по)_____________________________дейін

20. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): сауығумен (выздоровление) – 1, жақсарумен (улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть)-5, стационарға ауыстыру (қай стационарға екенін көрсету) перевод в стационар (указать какой)

20 __жыл (год) "____" ____ Емдеуші дәрігердің қолы (Подпись лечащего врача)

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Күндізгі стационардағы (емханадағы,
ауруханадағы) науқастарды есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета больных дневного стационара (поликлиники, больницы)

20__ жылғы(года) "__" _________ 20_ жылғы(года) "__" _________

басталды (начат) аяқталды (окончен)

_____________________________________________________________________

Р/c № п/п	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Туған күні Дата рождения	Мекен-жайы Домашний адрес	Диагноз
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Емдеудің басталу күні Дата начала лечения	Емдеудің аяқталу күні Дата окончания лечения	Емделген күндер саны Количество дней лечения	Емдеу немен аяқталды Исход лечения	Уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы парақ Листок временной нетрудоспособности
6	7	8	9	10

Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Үйдегі стационар науқастарын есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета больных стационара на дому

20__ жылғы (года) "__" ______ басталды (начат)

20__ жылғы (года) "__" ______ аяқталды (окончен)

_________________________________________________________________

Р/c № п/п	ТАӘ ФИО	Туған күні Дата рождения	Мекенжайы Домашний адрес	Диагноз
1	2	3	4	5

Емдеудің басталу күні Дата начала лечения	Емдеудің аяқталу күні Дата окончания лечения	Емделген күндер саны Количество дней лечения	Емдеу немен аяқталды Исход лечения	Уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы парақ Листок временной нетрудоспособности
6	7	8	9	10

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 003-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 003-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ЖҮКТIЛIКТI ҮЗУДIҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

_________________________________________________________________

№ 003-1/е нысаны медициналық айғақтары бойынша аборт жасау және

ауыр қосалқы сырқаттар бар болудан басқа жүктілікті үзудің барлық

жағдайларында толтырылады. Осындай жағдайларда № 003-1/е. нысанды

стационарлық науқастың картасы толтырылады. Аборт операциясы кезiнде

немесе операциядан кейiн әйелдiң 3 күннен артық стационарда болуын

талап ететiн асқынулар болса, онда жазбалар № 003/е нысанының

жапсырма парағына жазылады.

Картада көрсетiлген барлық сұрақтардың жауабы, бiрнеше мүмкiн жауап

көрсетiлсе, дұрысының астын сызу және жетпегенiн жазу арқылы берiлуi

тиiс.

Учетная форма № 003-1/у заполняется во всех случаях прерывания

беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии

тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта

стационарного больного учетная ф. № 003.

В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта,

требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи

производятся на вкладном листе к учетной форме № 003у (карта

стационарного больного).

Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы путем

подчеркивания, в случаях нескольких возможных ответов и вписывания

недостающего.

1.Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

Қан тобы (Группа крови) _____________ Резус фактор ______________

АИТВ-ға зерттеу (Исследование на ВИЧ) ___________________________

Вассерман реакциясы (Реакция Вассермана) __________ Соз ауруына

зерттеу (Исследование на гонорею) _______________________________

_________________________________________________________________

Жолдамамен түстi (Поступила по направлению) _____________________

емдеу ұйымының аты (название лечебной организации)

Сан.тазартудан өттi (Санобработку прошла), жоқ (нет) астын сызыңыз

(подчеркнуть) ___________________________________________________

Түскен күнi (Дата поступления) ___ Шыққан күнi (Дата выписки) ___

күнi, айы, жылы (число, месяц, год)

Өткiзген төсек күндерi (Проведено койко-дней) ___________________

Туған күні (Дата рождения) ______________ отбасы жағдайы (семейное

положение): неке тiркелген (в браке зарегистрированном), тiркелмеген

(незарегистрированном), жалғыз басты (одинокая)

Мекенжайы (Место жительства): облыс (область) ____________________

Аудан (Район) __________ қала (ауыл) город (село)_________________

Көшесi (Улица) _________ үй (дом) № ____ корп.____ пәт.(кв.) _____

телефон _______________

Жұмыс орны (Место работы) __________ лауазымы (должность) _______

Медициналық сақтандыру жөнінде деректер сақтандыру полисiнiң № (№

страхового полиса) ______

(Данные по медицинскому страхованию) Сақтандыру компаниясының атауы

(Наименование страховой компании)

Түскен кездегi диагнозы (Диагноз при поступлении): негiзгi (основной) _________________________________________________________________

қосалқы (сопутствующий) _________________________________________

Акушердiң қолы (Подпись акушерки) _____________

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача) _______________

Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический)

_________________________________________________________________

Шыққан кездегi диагнозы (Диагноз при выписке): негiзгi (основной)

________________________________________________

қосалқы (сопутствующий) ________________________________________

Операцияның аты, күнi (Название операции, дата) ________________

________________________________________________________________

Асқынулары (Осложнения) ________________________________________

Анамнез (Анамнез). Етеккiрi бiр қалыпқа түсуi (Менструация

установилась) (с) _____________________________ жасынан бастап (лет

по) ____________________________________ күннен (дней) әр (через)

________________________ күн сайын (дней). Аз, қалыпты, көп мөлшерде,

ауырсынғыштықпен (Скудные, умеренные, обильные, болезненные).

Соңғы қалыпты етеккiрi (Последняя нормальная менструация) (с)

_____________________ бастап (по) _____________________ дейiн

Жыныстық қатынасы (Половая жизнь) (с) ________________ жасынан бастап

(лет), жүктiлiктен сақтана ма (предохраняется ли от беременности):

иә, жоқ, қандай тәсiлмен (да, нет, каким способом)

________________________________________________________________

Нешiншi жүктiлiк (Которая беременность) ________________________

Босанумен аяқталған жүктiлiктер саны (Число беременностей,

закончившихся родами) ___________________________ абортпен аяқталған

(абортами) _____________________________________

Соңғы жүктiлiгi (Последняя беременность была) в 20__ ж.

(г).________________________ айы (месяц)

Аяқталуы (Закончилась): мезгiлiнде босанумен (родами срочными),

мезгiлiнен бұрын босануымен (преждевременными), медициналық айғақтары

бойынша артифициальдық абортпен (абортом артифициальным по

медицинским показаниям), криминалдық (криминальным), өздiгiнен түсiк

тастаумен (самопроизвольным выкидышем).

Босануларда асқынулар болды ма (Были ли осложнения в родах)

______________________________________________________

Босанудан кейiн (После родов) _______ аборттан кейiн (после абортов)

__________________________________________________________________

қандай және жылдарын көрсетiңiз (указать, какие и годы)

Бастан өткерген аурулары (Перенесенные заболевания): Боткин ауруы

(болезнь Боткина), мерез (сифилис), соз ауруы (гонорея),

гинекологиялық сырқаттар (гинекологические

заболевания) _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Бастан өткерген операциялары, қан құюлар (Перенесенные операции,

переливание крови) (болды, болмады) (было, не было)

Осы аборттың себебi (Причины настоящего аборта): баласы болуын

қаламау (нежелание иметь ребенка), баспана жағдайы (жилищные

условия), оқуы (учеба), бүлдiршiндер, бала бақшаларының болмауы

(необеспеченность яслями (садами)), тұрмыс жағдайының төмендiгi

(материальная необеспеченность), көп балалы (много детей), ерiнiң

болмауы (нет мужа) (астын сызыңыз, жетпегенiн жазыңыз (подчеркнуть,

недостающее вписать) ______________________________________________

Түскен кездегi Дене Т⁰ (тела) _____________ жалпы жағдайы (общее

жағдайы состояние) ____________

(Состояние при

поступлении)

Жабыны, шырышты қабықтары (Наружные покровы, слизистые) ____________

Сүт безінің жай-күйі Cостояние молочных желез) _____________________

Қанайналым ағзалары (Органы кровообращения): тамыр соғуы (пульс) ___

Қан қысымы (Артериальное давление) _______________________________

Жүрегi (тондары) сердце (тоны) ___________________________________

Тыныс алу ағзалары (Органы дыхания) ______________________________

Ас қорыту ағзалары (Органы пищеварения) __________________________

Нәжiсi (Стул) _____ Зәр бөлу ағзалары (Органы мочеотделения) _____

Қыныптық Сыртқы жыныс ағзалары өзгерiссiз, қыныбы тар, кең

зерттеу (Наружные половые органы без особенностей, узкое, свободное).

Влагалищное Жатыр мойны цилиндр, конус пiшiндi (Шейка матки

исследование) цилиндрической, конической формы)

Қынып пен жатыр мойнының шырыш қабығы таза

(Слизистая влагалища и шейки чистая)

Жатыр мойнында келесi өлшемдi жалақ жара бар

(На шейке матки имеется эрозия размером) ________________________

Сыртқы аңқа ашық, жабық (Наружный зев закрыт, открыт)

Жатыр денесiнiң орналасуы (Тело матки в положении) _______________

үлкеюi (увеличено до) жүктiлiктiң _________ аптасына дейiн (недель беременности), консистенциясы жұмсақ (мягковатой консистенции)

қозғалмалы (подвижно), қолғалыссыз (неподвижно), қолмен зерттегенде

ауырсынуымен, ауырсынусыз (болезненно, безболезненно при пальпации).

Сол жақ қосалқылар өзгерiссiз (Левые придатки без особенностей)

_______________________________________________

Оң жақ қосалқылар өзгерiссiз (Правые придатки без особенностей)

_______________________________________________

Күмбезi бос (Своды свободны) _____________________________________

Шығынды (Выделения): шырышты (слизистые), iрiңдi (гнойные), қан

аралас (кровянистые), қалыпты (умеренные), көп (обильные).

Диагноз: жүктiлiгi (беременность) __________________ апта (недель)

Дәрiгер (Врач) ________________________________

Жүктiлiктi үзу 20__ ж.(г.) ______ айы (месяц) __ күнi (число) __

операциясы сағаты____ (час) ___

(Операция

прерывания Ауырсынуды басу әдiсi (Метод обезболевания) __________

беременности)

Сыртқы жыныс ағзаларын, қыныпты және жатыр мойнын қажеттегiдей

тазартқаннан кейiн жатыр мойны қысқашқа алынды. (После

соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки

матки, шейка матки взята на пулевые щипцы)

Сүңгi бойымен жатыр ұзындығы (Длина матки по зонду) ____________ см.

Жатыр мойны өзегiнiң Гегар кеңейткiшiмен (Расширение цервикального

канала расширителем Гегар до №) №-ге дейiн кеңеюi ___________ оңай

(легко)

Вибродилятатормен оңай (Вибродилятатором) (легко) _______________

Ұрық жұмыртқасы кюреткамен, абортцангпен, вакуумэкскохлеатормен

бұзылды және алынып тасталды (Плодное яйцо разрушено и удалено

кюреткой, абортцангом, вакуумэкскохлеатором).

Жатыр қабырғаларын бақылаулық қыру жүргiзiлдi, жүргiзiлмедi

(Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет)

Жатыр жиырылды, жиырылмады (Матка сократилась, нет) _________ қан

шығыны (кровопотеря) _______________ мл.

Жатыр мойны йодпен тазартылған (Шейка матки обработана йодом)

Тағайындалымдар (Назначение) ______________________________________

___________________________________________________________________

Хирургтың қолы (Подпись хирурга) ________________________

ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙIНГI КЕЗЕҢ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Күнi Дата	Бiрiншi тәулiк Первые сутки	Тағайындаулар Назначения
Т* Т (У) Т* К (В) Тамыр соғуы (Пульс) АҚҚ (АД)	Шағымы (Жалобы) ___________________________ Жалпы жағдайы (Общее состояние)____________ ___________________________________________ Қолмен зерттегенде iшi (Живот при пальпации):, ауырсынбайды (безболезненный), ауырсынады (болезненный), жұмсақ (мягкий), қатты (напряженный). Шығындылар (Выделения): қан аралас (кровянистые), сарысулы (серозные), көп (обильные), қалыпты (умеренные), аз (незначительные) Нәжiсi (Стул) _____________________________ Зәршығаруы (мочеиспускание) _______________ Дәрiгер (Врач) ____________________________
Күнi Дата	Екiншi тәулiк Вторые сутки	Тағайындаулар Назначения
Т* Т (У) Т* К (В) Тамыр соғуы (Пульс) АҚҚ (АД)	Шағымы (Жалобы) __________________________ Жалпы жағдайы (Общее состояние) __________ __________________________________________ Қолмен зерттегенде iшi (Живот при пальпации): ауырсынбайды (безболезненный), ауырсынады (болезненный), жұмсақ (мягкий), қатты (напряженный). Шығындылар (Выделения): қан аралас (кровянистые), сарысулы (серозные), көп (обильные), қалыпты (умеренные), аз (незначительные) Нәжiсi (Стул) _____________________________ Зәршығаруы (мочеиспускание) _______________ Дәрiгер (Врач) ____________________________
Күнi Дата	Үшiншi тәулiк Третьи сутки	Тағайындаулар Назначения
Т* Т (У) Т* К (В) Тамыр соғуы (Пульс) АҚҚ (АД)	Шағымы (Жалобы) ___________________________ Жалпы жағдайы (Общее состояние) ___________ ___________________________________________ Қолмен зерттегенде iшi (Живот при пальпации): ауырсынбайды (безболезненный), ауырсынады (болезненный), жұмсақ (мягкий), қатты (напряженный). Шығындылар (Выделения): қан аралас (кровянистые), сарысулы (серозные), көп (обильные), қалыпты (умеренные), аз (незначительные) Нәжiсi (Стул) _____________________________ Зәршығаруы (мочеиспускание) _______________ Дәрiгер (Врач) ____________________________

20__ жыл (год) "__" __________________

Қанағаттанарлық жағдайда шығарылды (Выписана в удовлетворительном

состоянии) ______________________________________________________

Ауыстырылды (Переведена в) ______________________________________

Ұсынылды (Рекомендовано) ________________________________________

_________________________________________________________________

Жұмысқа жарамсыздық парағы (Листок нетрудоспособности) __________

бастап (с) _______ дейiн (по) №_____ сериясы (серия) _______ алды

(получила) ______________________________________________________

Дәрiгер (Врач) _________________

Бөлiмше меңгерушiсi (Заведующий отделением) _________________

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 004/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 004/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 004/у исключена приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 004-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 004-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 004-1/у у исключена приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Форма

КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО ___________________

А4 форматы

Формат А4

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 005/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 005/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 005/у исключена приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Форма

А4 форматы

Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Казакстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 005-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 005-1/у утверждена приказом и.о.Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 005-1/у исключена приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

А4 форматы

Формат А4

КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО ___________

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Казакстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 005-2/ е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 005-2/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

Қанның, оның компоненттері мен препараттарының мен
диагностикалық стандарттардың қабылдануы мен таратылуын тіркеу
журналы Журнал регистрации поступления и выдачи крови, ее
компонентов, препаратов, диагностических стандартов

20 жылғы (года) "____"______басталды (начат)

20 жылғы (года) "____"__________аяқталды (окончен)

1. Емдеу денсаулық сақтау ұйымының қан құю бөлімшесінде немесе қан бөлмесінде

толтырылады.

1. Заполняется в отделении переливания или кабинете крови лечебной организации

здравоохранения.

2. Ірі ұйымдарда трансфузиялық заттардың әр түріне жеке журнал жүргізуге болады: қан

компоненттеріне, қан препараттарына, стандартты қан сарысуына, қаналмастырғыларға.

2. В крупных организациях на разные виды трансфузионных средств можно вести отдельные

журналы: на компоненты крови, препараты крови, стандартные сыворотки, кровезаменители.

3. Ай сайын әр баған бойынша қорытынды шығарылады.

3. Ежемесячно по каждой графе подводится итог.Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, бас

дәрігердің мөрі және қолымен бекітілуі тиіс.

4. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью

главного врача.

Р/с № № п/п	Алған күні және уақыты Дата и время получения	Дайындаушы ұйым Организация – изготовитель	Заттаңба нөмірі (сериясы) Номер (серия) этикетки	Дайындалған күні (сақталу мерзімі) Дата заготовки (срок годности)	АВО бойынша қанның тобы Группа крови по АВО	Резус- тиістілік Резус- принадлежность	Консервіленген қан және эритроцитқұрамды компоненттер Кровь консервированная и эритросодержащие компоненты
1	2	3	4	5	6	7	8

Плазманың барлық түрлері, криопреципитат Плазма всех видов, криопреципитат	Тромоциттер Тромоциты	Қан препараттары Препараты крови	Диагностикалық стандарттар Диагностические стандарты	Мөлшері (мл/мөлшерлеме) Количество (мл\доз)	Бөлімшеге берілді Выдано в отделении	Берген күні мен уақыты Дата и время выдачи
9	10	11	12	13	14	15

Өнімді берген адамның қолы Подпись лица, выдавшего продукт	Өнімді қабылдаған адамның қолы Подпись лица, получившего продукт
16	17

Форма

А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды____________
Код организации по ОКПО

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 005-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 005-3/ у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 005-3/у исключена приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Форма

А4 форматы Формат А4		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ___________________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 005-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 005-4/у утверждена приказом и.о.Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Приложение 1 дополнено формой в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

Медициналық ұйымдарда қанның компоненттері мен препараттарын
есептен шығаруды және жоюды тіркеу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
регистрации списания и утилизации компонентов и препаратов
крови в медицинских организациях

20____ жылғы (года) "___"__________________ басталды (начато)

1. Медициналық ұйымдар трансфузиология бөлімшесінің (кабинетінің)

жауапты тұлғасы толтырады.

2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым

басшысының қолымен бекітілуі тиіс.

20____ жылғы (года) "__"____________________ аяқталды (окончено)

1. Заполняется ответственным лицом отделения (кабинета)

трансфузиологии медицинских организаций.

2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены

печатью и подписью руководителя организации.

Р/с №№ п/п	Бөлімше Отделение	Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих коды және басқа) Идентификационный номер (марка, штрих код и другие)	Компоненттің атауы Наименование компонента	Дайын дау күні Дата заготов- ки	Жарам- дылық мерзімі Годен до	Есептен шығарылды (мл/доза) Списано (мл\доз)	Есептен шығарудың себебі Причина списания
1	2	3	4	5	6	7	8

Есептен шығару күні Дата списания	Жою күні Дата утилизации	Акт № № акта	Жою тәсілі және көлемі Способ и объем утилизации	Жауапты тұлғаның ТАӘ, қолы ФИО ответственного лица, подпись
9	10	11	12	13

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 006/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 006/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Ретроплацентарлық қанды жинауды есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета сбора ретроплацентарной крови
за 20_ жылы (год) "" _______ күні

Қанды жинау күні Дата сбора крови	Босану сырқатнамасының № истории родов	Босанушының тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество роженицы	Туған күні Дата рождения	Бригада мүшелерінің тегі (дәрігердің, акушердің, санитардың) Фамилии членов бригады (врача, акушерки, санитарки)	Пробиркалар саны Количество пробирок	Мөлшері Количество		Ескерту Примечание
Қанды жинау күні Дата сбора крови	Босану сырқатнамасының № истории родов		Туған күні Дата рождения		Пробиркалар саны Количество пробирок	қанның крови	сарысудың сыворотки	Ескерту Примечание

Форма

А4 форматы Формат А4		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ______ БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по ОКПО ________ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 007/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 007/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 06.03.2013 № 127 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      Науқастар мен стационардың төсек қорының
      қозғалыстарын есепке алу
      ПАРАҒЫ
      ЛИСТОК

учета движения больных и коечного фонда стационара

___________________________________________________

бөлiмшенiң атауы, төсек бейiнi

(наименование отделения, профиля коек)

Код
организации

Iс
жүзiнде
жазылған
төсектер,
жөндеуге
жиналған
төсектердi
қосқанда
Фактически
развернуто
коек,
включая
койки
свернутые
на
ремонт

олардың
iшiнде
жөндеуге
жиналған
төсектер
в том
числе
коек,
свернутых
на ремонт

Өткен
тәулiктердегi
науқастар
қозғалысы
Движение
больных
за истекшие
сутки

Осы
күннiң
басында
На
начало
текущего
дня

Өткен
тәулiктер
басындағы
науқастар
саны
Состояло
больных
на
начало
истекших
суток

Түскен
науқастар
(аурухана
iшiнде
ауыстырылғандарсыз)
Поступило
больных
(без переведенных
внутри больницы)

Аурухана
iшiнде
ауыстырылған
науқастар
Переведено
больных
внутри
больницы

Шығарылған
науқастар
Выписано
больных

Науқастар
саны
Состоит
больных

олардың
iшiнде
из них

басқа
бөлiмшелерден
из
других
отделений

басқа
бөлiмшелерге
в другие
отделения

Барлығы
Всего

олардың
iшiнде
басқа
стационарларға
ауыстырылғандар
в т.ч.
переведенных
в другие
стационары

оның
iшiндегi
ауыл
тұрғындары
в т.ч.
сельских
жителей

14 жас. дейiнгi
балаларды
қосқанда
детей в возр. до
14 лет включит.

Қайтыс болғандар
Умерло

Барлығы
Всего

олардың
iшiндегi
ауыл тұрғындары
в т.ч.
сельских
жителей

Ауру
балалардың
жанындағы
аналары
Состоит
матерей
при
больных
детях

Барлығы
Всего

Ауыл
тұрғыдары
Сельских
жителей

14 жасқа
дейiнгi
балаларды
қосқанда
детей
в
возрасте
до
14 лет
включительно

15-17
жастағы
балаларды
қосқанда
Дети
15-17
лет
включительно

Барлығы
оның
iшiнде
төсектер
бойынша
Всего
в том числе
по койкам

Мейіргердің қолы

(Подпись медсестры) _____________________________

НАУҚАСТАР ТIЗIМI

СПИСОК БОЛЬНЫХ

Түскен науқастардың тегi, аты, әкесiнiң аты Фамилия, имя, отчество поступивших	Басқа стационарлардан ауыстырылғандардың тегi, аты, әкесінің аты. Фамилия, имя, отчество переведенных из других стационаров	Осы аурухананың басқа бөлiмшелерінен ауыстырылғандардың тегi, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество переведенных из других отделений данной больницы	Шығарылған- дардың тегi, аты, әкесінің аты. Фамилия, имя, отчество выписанных	Ауыстырылғандардың тегi, аты, әкесінің аты. Фамилия, имя, отчество переведенных		Қайтыс болғандар- дың тегi, аты, әкесінің аты. Фамилия, имя, отчество, умерших	Ескерту Примечание
				Осы аурухананың басқа бөлiмшелерiне в другие отделения данной больницы	Басқа стационарларға в другие стационары		Ескерту Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

Ағымдағы күннің басында бос төсектердің саны (1 күні) Свободное количество коек на начало текущего дня (1 день)		Жақын арадағы бес күндегі бос төсек орындардың болжамды саны Прогнозное количество свободных коек на ближайшие пять дней
		2 күн 2 день		3 күн 3 день		4 күн 4 день		5 күн 5 день		6 күн 6 день
барлығы всего	Олардың ішінде әйелдердің в т. ч., женских	барлығы всего	Олардың ішінде әйелдердің в т. ч., женских	барлығы всего	Олардың ішінде әйелдердің в т. ч., женских	барлығы всего	Олардың ішінде әйелдердің в т. ч., женских	барлығы всего	Олардың ішінде әйелдердің в т. ч., женских	барлығы всего	Олардың ішінде әйелдердің в т. ч., женских
20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31

Бөлім меңгерушісінің қолы

(Подпись заведующего отделением) ____________________

Басшының қолы

(Подпись руководителя) ______________________________

Стационардағы төсек қоры мен науқастар қозғалысын есепке алу парағы жоғары тұрған денсаулық сақтау органының сметасы мен бұйрықтарына сәйкес аурухананың құрамында бөлiнген әр бөлiмшеде толтырылады. Аурухана бойынша бұйрықпен өз iшiнде арнайы бейiнге (мысалы, хирургиялық және гинекологиялық бөлiмшелер құрамындағы онкотөсектер, неврология бөлiмшесiнде балаларға арналған төсектер) бөлiнген төсектерi бар бөлiмшелерде, параққа бiрiншi жолмен барлық төсектер саны және барлық науқастар қозғалысы туралы мәлiмет жазылады (арнайы бейіндер төсектерi туралы мәлiметтердi қоса), ал арнайы бейiндердiң төсектерi мен науқастарының қозғалысы туралы мәлiмет келесi жолдарда жазылады. Бөлiмшелердiң құрамынан арнайы бейiндерге бөлiнген төсектер туралы жолдарды толтырғанда, бөлiнген төсектердiң бейiнiне сай келетiн сырқатымен жатқан науқастар қозғалысы, бөлiмшенiң қай төсегiнде жатқанына қарамастан көрсетiледi. Мысалы, хирургия бөлiмшесiнiң құрамынан бұйрықпен урологиялық науқастарға 3 төсек бөлiндi,ал iс жүзiнде бөлiмшеде 3 емес 5 урологиялық науқас жатқан жағдайда, бұл науқастар қозғалысы урологиялық төсектермен көрсетiледi. Сонымен қатар урологиялық сырқаты бар науқастар құрамында урологиялық төсектерi жоқ басқа бөлiмшелерге де жатқызылуы мүмкiн. Бұл науқастар туралы деректер, тек олар жатқан бөлiмшелердiң мәлiметiнде көрсетiледi; құрамында урологиялық төсектерi бар бөлiмшенiң урологиялық науқастары туралы мәлiметке қосылмайды. Аурухана бойынша жиынтық мәлiмет алу үшiн,статистика бөлмесiне бөлiмшелерден өткiзiлiп, тексерiлген парақтардағы мәлiметтердi бүкiл аурухана бойынша жүргiзiлетiн науқастар мен төсек қорын есепке алу күнделiгiне жазады. Ескерту: егер аурухана мен оның бөлiмшелерiнiң есебiн мейірбике жүргiзетiн болса, онда жеке-жеке парақтар толтыру керек емес. Мұндай ауруханаларда науқастар мен төсек қорын есепке алу күнделiгi бүкiл аурухана бойынша жүргiзiледi, арнайы бейiндегi бөлiмшелер мен төсектер туралы деректер әр күн сайын толтырылып, айдың аяғында қосындысы шығарылады. 3 - бағанда жөндеу жұмыстарына, карантинге, басқа себептермен байланысты уақытша жиылған төсектердi қоса, смета аумағында iс жүзiнде қанша төсек жазылғанын көрсетедi. Бұл санға бөлiмшенiң толып кетуiне байланысты палаталардың, дәлiздердiң және т.б. бос жерлерiнде жазылған төсектер саны қосылмайды. 3 - бағанда көрсетiлген төсектер санынан, 4 -бағанда жөндеуге және басқа себептермен жиылған төсектер саны көрсетiледi. 5 – 15 - бағандарда өткен тәулiктер, кешегi таңғы сағат 9-дан бүгiнгi таңғы сағат 9-ға дейiн (бұрыннан жатқан, жаңадан түскен, бiр бөлiмшеден екiншiсiне ауысқан, ауруханадан шыққан, қайтыс болған) болған науқастар қозғалысы жазылады. 16-17 - бағандарда бөлiмшеде бүгiнгi сағат 9-дан жатқан науқастар саны жазылады.Өткен күннiң 16 - бағандағы науқастар саны бүгiнгi күннiң 5- бағанына көшiрiлiп жазылады. Күнделiктi науқастар санының тепе-теңдiгiн тексерiп отырған абзал, яғни бүгiнгi күннiң басында көрсетiлген науқастар саны (16), өткен күннiң басындағы (5), жаңа түскен (6), және басқа бөлiмшеден ауыстырылған (9) науқастар санының қосындысынан басқа бөлiмшелерге ауысқан (10), шығарылған (11), және қайтыс болған (15) науқастар санын шегергендегi санға тең, 5 + 6 +9 – 10- 11 – 15 = 16. 20-21 бағандарда жақын арадағы бес күндегі бос төсек орындарының болжамды саны көрсетіледі. 22-31 бағандарда төсектердің бейіні бойынша ең жақын 5 күнге бос орындардың болжамды саны беріледі. Күнделікті деректерді бөлім меңгерушісі медициналық ұйымның статистика қызметіне беруі тиіс, олар одан әрі өңірлік емдеуге жатқызу бюросына ақпаратты жібереді. Стационардағы бос төсектерді есепке алу парағына бөлім меңгерушісі және басшысы қол қоюы тиіс.

Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.

По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения по койкам узких специальностей), а последующие строки выделяются для сведения о койках и движении больных по узким специальностям. При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки. Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.

Примечание: Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений.

В гр. 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения. Из числа коек, показанных в гр. 3. в гр. 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами. В графах 5-15 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных; числах переведенных из отделения в отделение выписанных и умерших) и в гр. 16 и 17 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в гр. 16 предыдущего дня должно быть переписано в гр.5 текущего дня. Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т.е. чтобы число больных, показанное на начало текущего дня (гр. 16) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших (гр.6) и переведенных (гр. 9), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр. 10). выписанных (гр. 11) и умерших (гр. 15). т.е. числам в гр. 5 + 6 + 9 - 10 - 11 - 15 = гр. 16.

В графах 20-21 указывается количество свободных коек на начало текущего дня в разрезе профилей коек. В графах 22-31 даются сведения о прогнозном количестве свободных мест на ближайшие 5 дней в разрезе профилей коек. Данные ежедневно заведующим отделением передаются в статистическую службу медицинской организации, которая далее представляет информацию в региональное бюро госпитализации. Листок учета свободных коек в стационаре должен подписываться заведующим отделением и руководителем медицинской организации.

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 007-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 007-1/е утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Стационардағы бос төсектерді есепке алу

ПАРАҒЫ

ЛИСТОК

Учета свободных коек в стационаре

Сноска. Форма исключена приказом Министра здравоохранения РК от 06.03.2013 № 127 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Форма

А4 форматы Формат А4		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды ____________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 008/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 008/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

Стационардағы операциялық әрекеттердi жазу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
записи оперативных вмешательств в стационаре
20_ жылғы (года) ""_______________ күнi

ОПЕРАЦИЯ № ___________

20___ жылғы (года)_________басталды (начата)___ сағат (час)__минут (минута)

20___ жылғы (года) _______аяқталды (окончена) ___сағат (час)__ минут (минута).

Науқастың ТАӘ (ФИО больного)

______________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения)______________________________________

Операцияға дейінгі диагноз (Диагноз до операции)__________________

______________________________________________________________

Операциядан кейінгі диагноз (Диагноз после операции) ______________

______________________________________________________________

Ауырсынуды басу (Обезболивание) _______________________________

______________________________________________________________

Стационарлық науқас картасының
№___
№ карты стационарного
больного
Операция күні (Дата операции)
20__ жылғы (года) "____"
____________
Хирург
_____________________________
Ассистенттер
(Ассистенты)____________
Анестизиолог _________________

ОПЕРАЦИЯ СИПАТТАМАСЫ
ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Препараттың (алынып тасталған ағзаның, ағза бөлігінің) сипаттамасы (Описание препарата

(удаленного органа, части органа))

_______________________________________________________________________________________

Операцияның аяқталуы (Исход операции):_________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Форма

А4 форматы Формат А4		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 009/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 009/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

Инфузиялық-трансфузиялық заттарды құюды тіркеу журналы
Журнал регистрации переливания инфузионно-трансфузионных сред
Аурухана бөлімшесі (отделение больницы )_____________________

20____ жылғы(года) "____"________________ 20____ жылғы(года)"____"___________

басталды (начат) аяқталды (окончен)

- Ірі ұйымдарда трансфузиялық заттардың жеке түрлеріне жеке журнал жүргізуге болады:

қанға, оның компоненттері мен препараттарына, қаналмастыру заттарына. Журналға

тіркеуден басқа әр трансфузия станционарлық науқастың медициналық картасында жазылу

тиіс.

- В крупных организациях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные

журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровезаменители. Кроме регистрации в

журнале, каждая трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного

больного.

р/с № п/п	Құю күні Дата переливания	Бірінші рет немесе қайталап құю Переливание первичное или повторное	Науқастың тегі, аты, әкесінің аты ФИО больного	Науқастың туған күні Дата рождения больного	Науқастың мекенжайы Домашний адрес больного	Сырқатнама № № истории болезни	Науқастың қан тобы мен резус- тиістілігі Группа крови и резус принадлеж- ности больного	Құю көрсеті- лімдері Показания к переливанию
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Құйылатын донор қаны мен оның компоненттерінің тобы мен резус-тиістігі Группа крови и резус принадлежности переливаемой крови и ее компонентов донора	Консервіленген қан мен оның компоненттері Кровь консервированная и ее компоненты	Қан препараттары Препараты крови	Дезинтоксика- циалық әсердегі қаналмастырғыштар Кровезаменители дезинтокси- кационного действия	Гемодинамиқалық әсердегі қаналмастыр- ғыштары Кровезаменители гемодинамического действия	Парентералдық тамақтандыру қаналмастыр- ғыштары Кровезаменители для парентерального питания
10	11	12	13	14	15

Құйылған қан мөлшері Количество перелитой среды	Заттаңба №,сериясы № этикетки, серия	Шығарған ұйым Организация- изготовитель	Құйылатын (шығарылатын) заттың дайындалу күні/сақтау мерзімі Дата заготовки/срок годности (выпускаемой) переливаемой среды	Құю тәсілі Способ переливания	Пострансфузиялық реакция және/немесе асқынулар Посттрансфузионные реакции и/или осложнения	Қан құйған дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты, қолы Фамилия врача, проводившего переливание и его подпись
16	17	18	19	20	21	22

Форма

А4 форматы Формат А4		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ____________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 009-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 009-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Приложение 1 дополнено формой в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

Қан және оның компоненттері реципиенттерін есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета реципиентов крови и ее компонентов

20____ жылғы (года) "___"__________________ 20____ жылғы (года ) "__"_____________

басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Жауапты тұлға толтырады 1. Заполняется ответственным лицом

2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, 2. Страницы должны быть пронумерованы,

мөрмен және ұйым басшысының қолымен прошнурованы, скреплены печатью и

бекітілуі тиіс подписью руководителя организации

р/с № п/п	ТАӘ (толық және анық) ФИО (полностью и разборчиво)	Туған жылы, айы, күні Число, месяц и год рождения	Мекенжайы (облыс, аудан, қала, көше, үй, пәтер) Домашний адрес (область, район, город, улица, дом, квартира)	Жұмыс, оқу орны, жоғары оқу орны, мектеп Место работы, учебы, высшее учебное заведение, школа	Тұрғылықты жері бойынша емхана Поликлиника по месту жительства	Стационарда болған мерзімі Сроки пребывания в стационаре	Гемотрансфузия күні Дата гемотрансфузии
1	2	3	4	5	6	7	8

Құйылған қан компоненттерінің атауы, әрқайсысы бойынша заттаңба № көрсете отырып, әр компонент бойыншатрансфузия көлемі Наименование перелитых компонентов крови, количество трансфузий по каждому компоненту с указанием номера этикетки по каждому отдельно					Науқастың диагнозы Диагноз больного	Адамның иммундық тапшылық вирусы - болған жағдайда (бұдан әрі – АИТВ) -инфекцияларына, В және С гепатиттеріне тексеру күні, нөмірі, нәтижесі Дата, номер, результат обследования на вирус иммунодефицита человека –инфекции при наличии (далее – ВИЧ), гепатиты В и С
Құрамында эритроцит бар Эритроцит- содержащие	Жаңа мұздатылған плазма - болған жағдайда (бұдан әрі – ЖМП) Свежезамороженная плазма – при наличии (далее - СЗП)	Қан препараттары Препараты крови	Гемакон № № гемакона	Дозасы Доза	Науқастың диагнозы Диагноз больного
9	10	11	12	13	14	15

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 010/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 010/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

СТАЦИОНАРДА БОСАНУДЫ ЖАЗУ
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
ЗАПИСИ РОДОВ В СТАЦИОНАРЕ

20___жылғы (года) "___" __________ басталуы (начат)

20___жылғы (года) "___" __________ аяқталуы (окончен)

_________________________________________________________________

Р/c № п/п	Түскен күні Дата поступления	Босану тарихының № истории родов	Босанушының тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество роженицы	Туған күні Дата рождения	Мекенжайы Домашний адрес	Қала немесе ауыл тұрғыны Житель города, сельской местности	Нешінші жүктілік, нешінші босану Которая беременность, которые роды	Босануға психикалық профилактикалық Даярлау. Дәрі-дәрмекпен босанудағы ауырсынуды басу (қандай дәрімен, көрсетіңіз) Психопрофилактическая подготовка к родам. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем)	Босану кезіндегі асқынулар. Экстрагениталдық сырқаттар Осложнения в родах. Экстрагенитальные заболевания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

№ 010/е н., 3-беті

стр 3 ф. № 010/у

Операциялар, босануларда көрсетілген жәрдем ақша (қайсысы, көрсетіңіз) Операции, пособия в родах (указать какие)	Босанған күнi мен уақыты (күні,айы,сағ,мин.) Дата и время родов (число, месяц, час, минута)	Жаңа туған нәресте туралы мәліметтер Сведения о новорожденном				Қай бөлімшеге жолданды В какое отделение направлена	Босандырған кімдер (дәрігер, акушерка,) қолы Кто принимал роды (врач, акушерка) подпись	Ескертпе Примечание
		Тірі, өлі туды (жазыңыз) Родился живой, мертвый (вписать)	Жынысы Пол	Салмағы Масса (вес)	Бойы Рост	Қай бөлімшеге жолданды В какое отделение направлена		Ескертпе Примечание
10	11	12	13	14	15	16	17	18

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 011/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 011/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 011/у исключена приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 011-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 011-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ОПЕРАЦИЯ КЕЗЕҢІ КАРТАСЫ
КАРТА ОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Сноска. Форма исключена приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 011-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 011-2/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 011-2/у исключена приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 011-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 011-3/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 011-3/у исключена приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 011-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 011-4/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Реанимация және жіті терапия бөлімшесі (палатасы) науқасының
ЗЕРТХАНАЛЫҚ КӨРСЕТКІШТЕР ПАРАҒЫ
ЛИСТ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
больного отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии

Сноска. Форма исключена приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 011-5/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 011-5/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ТЕКСЕРУ ПАРАҒЫ
ЛИСТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Сноска. Форма исключена приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 011-6/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 011-6/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 011-6/у исключена приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 012/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 012/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 012/у исключена приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 013/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 013/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 013/у исключена приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

А5 форматы

Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 014/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 014/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Патологиялық–гистологиялық зерттеуге
ЖОЛДАМА*
(материалдың жолданған күні мен сағаттары)
НАПРАВЛЕНИЕ*
на патолого-гистологическое исследование
(дата и часы направления материала)

20__ жыл (год) "__" ______________ _______ сағат (час.)

_________________________________________________________________

Бөлімше (Отделение) __________________________ Науқастың стационарлық

(амбулаторлық) картасының № (Карта стационарного больного

(амбулаторная карта)) № _____________________

1. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество

больного) __________________________________________________________

2. Жынысы Е/Ә (Пол М /Ж)

3. Туған күні (Дата рождения) _________________________

4. Биопсия бірінші рет, екінші рет, (керегінің астын сызыңыз).

(Биопсия первичная, вторичная, (нужное подчеркнуть))

5. Қайталанғанда бірінші жолғы биопсияның № мен күнін көрсетініз (При

повторной биопсии указать № и дату первичной) ______________________

6. Операцияның күні және түрі (Дата и вид операции) ________________

7. Материалды маркілеу, объектілер саны (Маркировка материала, числа

объектов) ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

8. Клиникалық деректер (Клинические данные) _________________________

_____________________________________________________________________

(Сырқаттың ұзақтығы, ісік болса-жүргізілген ем, - анық орналасуы, өсу

жылдамдығы, өлшемдері, консистенциясы, қоршаған тiндермен байланысы,

метастаздары, басқа ісік түйіндерінің бар болуы, арнаулы ем: лимфа

түйіндерін зерттегенде қан талдауын, эндометрия кырындысын; сүт

бездерін зерттегенде - әдеттегідей келген соңғы етеккірдің басталуы

мен аяқталуын, етеккір функциясының бұзылу сипатын, қан кетуінің

басталуын көрсетіңіз).

(продолжительность заболевания, проведенное лечение при опухолях –

точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, отношение к

окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов,

специальное лечение; при исследовании лимфоузлов - указать анализ

крови, соскобов эндометрия, молочных желез – начало и окончание

последней нормальной менструации, характер нарушения менструальной

функции, дата начала кровотечения)

9. Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз) _______________________

____________________________________________________________________

Емдеушi дәрiгердiң тегi (Фамилия лечащего врача) ___________________

____________________________________________________________________

қолы (подпись) ________________________________

Патологиялық зерттеу (Патологическое исследование) № _______________

Түскен күні мен сағаттары (Дата и часы поступления) ________________

____________________________________________________________________

Диагностикалық биопсия (Биопсия диагностическая) ___________________

Жедел биопсия (Биопсия срочная) ____________________________________

Операциялық материал (Операционный материал) _______________________

Кесектер саны (Количество кусочков) _________ блоктар (блоков)______

Бояу әдістемесі (Методика окраски) _________________________________

Макро және микроскопиялық сипаттау (Макро-и микроскопическое

описание): _________________________________________________________

____________________________________________________________________

Патологогистологиялық қорытынды (диагноз) (Патологогистологическое

заключение (диагноз)) ______________________________________________

____________________________________________________________________

Код ________________________________________________________________

Зерттеу күні (Дата исследования) 20__жылғы (года) "__" _____________

Патологоанатомның тегі (Фамилия патологоанатома) ___________________

қолы (подпись)

Зертханашының тегі (Фамилия лаборанта) _____________________________

қолы (подпись)

* Көшірме қағазбен екі дана толтырылады (Заполняется под

копирку в двух экземплярах)

Қажеттісін жазып, астын сызыңыз (Необходимое вписать,

подчеркнуть)

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 015/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 015/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Мәйіттердің түсуі мен берілуін тіркеу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
регистрации поступлений и выдачи трупов
за 20 жыл (год) _____________ күнi

Р/c № п/п	Мәйіттің түскен күні Дата поступления трупа	Қайтыс болған адамның тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество умершего	Туған күні Дата рождения	Жынысы (ер, әйел) Пол (муж.,жен.)	Мәйітті кім қабылдап алды (Т.А.Ә.) Кем принят труп (Ф.И.О.)	Мәйіт әкелінген аурухана бөлімшесінің немесе осы аурухананың аты Название отделения данной больницы или больницы откуда поступил труп	Стационарлық науқас картасының № № карты стационарного больного	Қайтыс болған адам жерленетін зират атауы Название кладбища, где будет захоронен умерший
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Мәйіттерді беруді негіздеу Обоснование выдачи трупов	Мәйітті кім берді (Т.А.Ә.) Кем выдан труп (Ф.И.О.)	Мәйітті беру немесе ауруханада жерлеген күн Дата выдачи трупа или захоронения больницей	Кімнің өкімі бойынша мәйіт ашусыз берілді По чьему распоряжению выдан труп без вскрытия	Мәйіт жерлеуге берілген туыстарының немесе басқа адамдардың қолхаты және олардың төлқұжатының №, сериясы Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для захоронения и №, серия паспорта	Ілесушінің тегі мен қолы Фамилия и роспись сопровождающего
10	11	12	13	14	15

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 016/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 016/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Стационар, бөлiмше немесе төсек бейiнi бойынша науқастар
мен төсек қоры қозғалысын есепке алудың
ЖИЫНТЫҚ ВЕДОМОСЫ
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
учета движения больных и коечного фонда по стационару,
отделению или профилю коек

Сноска. Форма исключена приказом Министра здравоохранения РК от 06.03.2013 № 127 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

А5 форматы Формат А5 КҰЖЖ бойынша ұйым коды _______________ Код организации по ОКПО			А5 форматы Формат А5 КҰЖЖ бойынша ұйым коды ___________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а.2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 017/е нысанды медициналық құжаттама		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 018/е нысанды медициналық құжаттама
Министерство здравоохранения Республики Казахстан			Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 017/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907	Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 018/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907
Биологиялық өлiмдi констатациялау АКТIСІ АКТ констатации биологической смерти ТАӘ (ФИО)________________________ Сырқатнаманың№. (№ истории болезни) _________________________ Емдеу ұйымының атауы (Наименование лечебной организации)_____________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Негізгі диагнозы (Основной диагноз) ________________________ _________________________________ Өлім себебі (Причина смерти)__________________________ _________________________________ Комиссия құрамы (Состав комиссии): Реанимация бөлiмшесiнiң меңгерушiсi (Заведующий реанимационным отделением) _________________________________ _________________________________ Дәрігер-реаниматолог (Врач-реаниматолог) _____________ _________________________________ Емдеуші дәрiгер (Лечащий врач) _________________________________ Сот-медицина сарапшысы (Судебно-медицинский эксперт) _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Азаматтың биологиялық өлiмiн констатациялады (Констатировали биологическую смерть гражданина(ки) ____________в______ сағат(час)__________ мин. (дәл уақыты) (точное время) 20 ж. (г). "___" _______________ Қолдары: (Подписи): _____________ 20 ж. (г). "__"__________________			Транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу АКТІСІ АКТ об изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации Биологиялық өлімді констатациялау уақыты (Время констатации биологической смерти) ___________________________________________ Негізгі диагнозы (Основной диагноз) ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Өлімнің себебі (Причина смерти) ___________ ___________________________________________ ___________________________________________ 1. Донорлық ағзалар мен тiндердiң алынуы (бүйректер, жүрек, өкпелер, бауыр, т.б.) (Изъятие донорских органов и тканей (почки, сердце, легкие, печень,т.д.) ___________________________________________ ___________________________________________ науқастың өлiмi (ми өлiмi) констатацияланған соң, рұқсат берген адам произведено после констатации смерти (смерти мозга) больного по разрешению) ____________________________ ___________________________________________ (ұйымын, лауазымын, ТАӘ. көрсетiңiз) (указать организацию, должность, фамилию, имя, отчество) 2. Донорлық ағзалар мен тiндердi алуды жүргiзген дәрiгер (лер)-хирург (тар) (Производил (и) изъятие донорских органов и тканей врач (и)-хирург (и)) _______________ ___________________________________________ ___________________________________________ (ұйымын, лауазымын, ТАӘ. көрсетiңiз) (указать организацию, должность, фамилию, имя, отчество) 3. Донорлық ағзаларды алу тәсiлi (құрал қолдану әрекеттерi мен операциялардың сипаттамасы) (Способ изъятия донорских органов (описание инструментальных вмешательств и операции)) ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ 4. Донорлық ағзалар мен тiндердi алу кезiнде қатысқандар (При изъятии донорских органов и тканей присутствовали): -сот-медицина сарапшысы (судебно-медицинский эксперт) __________________________________ -реаниматолог _____________________________ ___________________________________________ 5. Донорлық ағзалар мен тiндер қайда салынды, кімге берілді (Куда помещены и кому переданы донорские органы и ткани) ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ 6. Алудың басталған уақыты (Время начала изъятия) __________________________________ 7. Алудың аяталған уақыты (Время окончания изъятия) __________________________________ Қолдары: (Подписи): Реаниматолог ______________________________ Сот-медициналық сарапшысы (Судебно-медицинский эксперт) _____________ Хирург-дәрігер (лер) (Врач (и)-хирург (и) ______________________

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 019/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 019/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Ми өлімі негізінде өлімді констатациялау
АКТІСІ
АКТ
констатации смерти на основании смерти мозга

ТАӘ (ФИО) _________________________________________________________

Сырқатнама № (№ истории болезни) __________________________________

Емдеу ұйымының атауы (Наименование лечебной организации) __________

___________________________________________________________________

Ми өліміне әкеп соққан ауруының диагнозы (Диагноз заболевания,

приведшего к смерти мозга) ________________________________________

___________________________________________________________________

Комиссия құрамы (Комиссия в составе):

Емдеуші анестезиолог-реаниматор дәрігер (Лечащего

врача-анестезиолога-реаниматолога) ________________________________

невропатолог (невропатолога)

___________________________________________________________________

маман-дәрігер (врача-специалиста)

___________________________________________________________________

азаматтың жағдайын қарап анықтады (обследовала состояние гражданина и

установила):

1. Сананың жай-күйі мен сыртқы әсерлерге мақсатты серпілістері

бойынша (По состоянию сознания и целенаправленных реакций на внешнее воздействие) _____________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Өз еркімен дем алуы бойынша (По состоянию самостоятельного

дыхания) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

2.1. Ажырату тесті кезінде (При разъединительном тесте) __________

3. Бұлшық еттер тонусы бойынша (По состоянию тонуса мышц) ________

4. Қарашықтар жағдайы бойынша (По состоянию зрачков) _____________

__________________________________________________________________

5. Ми деңгейінде тұйықталатын сыртқы әсерлерге рефлекстік серпілістер

бойынша (зерттелген серпілістерді көрсетіңіз, жұлын тарапынан жауап

бар-жоғын көрсетіңіз) (По рефлекторным реакциям на внешние

воздействия, замыкающиеся на уровне головного мозга (перечислить

исследованные реакции, указать наличие спинальных ответов)) ______

__________________________________________________________________

6. Дене температурасы (При температуре тела) _____________________

7. Артериялық қан қысымы (При артериальном давлении) _____________

8. Электроэнцефалографиялық зерттеулер деректері бойынша (По данным

электроэнцефалографических исследований) _________________________

__________________________________________________________________

9. Ангиография деректері бойынша (По данным ангиографии) _________

__________________________________________________________________

10. Бақылау мерзімі (При сроке наблюдения в течение) _____________

сағат, дүркін-дүркін неврологиялық қарау әр (часов с периодичностью

неврологических осмотров через каждые) _______________ сағат сайын

(часов).

11. Қосымша зерттеулердің деректерін (токсикологиялық, мидың зат

алмасуын анықтау және.т.б.) ескере отырып (с учетом данных

дополнительных исследований (токсикологических, определения

метаболизма мозга и др.)) ________________________________________

__________________________________________________________________

Ми өлімі нысанында өлімнің болуын констатациялады (Констатировала

наступление смерти в форме смерти мозга)

20__ жылғы (года) "__" _____ в ______ сағ.(час.) ____________ мин.

Қолдары (Подписи):

019/е нысанының артқы беті

Оборотная сторона ф. № 019/у

Ескерту: қосымша зерттеулер туралы 8, 9, 11- тармақтардағы толтыру

өлім себебін констатациялау мен таңдап алынған бақылау

режиміне байланысты (Нұсқауды қараңыз) жасалады.

Примечания: Заполнение п.п. 8.9. и пункта 11 о дополнительных

исследованиях производится в зависимости от констатации

причины смерти и избранного режима наблюдения (см.

Указания)

НҰСҚАУ

Ми қызметінің толық, біржолата тоқтауы нәтижесінде қайтыс болуды анықтау.

1. Қайтыс болу – ми қызметінің толық, біржолата тоқтауымен сипатталатын дененің тұтастай өлу жағдайы.

Қайтыс болуды анықтауда ми қызметінің тоқталуы және оның біржолата тоқтағаны дәлелденуімен қосылып шешуші анықтауыш болып табылады.

2. Қайтыс болудың келесі, болуы шартты және жеткілікті, ми қызметінің тоқтауын және оның біржолата тоқтағанын, жүрек қызметің жасанды түрде реанимациялық көмек (өкпені жасанды түрде желдету, жүрек-қан тамырларын ширату) шараларына қарамастан орын алған комплекс-белгілер негізінде анықталады.

Сананың толық және орнықты түрде жоғалуы.

Өкпені жасанды түрде желдету аппаратынан ажыратқанда өз еркімен тыныс алуының орнықты түрде жоғалуы.

Барлық бұлшық еттердің тонусын жоғалтуы.

Жұлыннан жоғары деңгейде түйісетін сыртқы әсерлерге барлық серпілістер мен барлық рефлекстердің жоғалуы.

Көз қарашығының орнықты түрде кеңеюі мен серпілісінің жоғалуы; олардың ортадағы қалыпта бекітілуі.

Гипотензиялық беталыс – с б.б. 80 мм және одан төмен, өздігінен дене қызуының төмендеуі.

2.2. Барлық көрсетілген белгілер, егер олар 12 сағат бойы сақталса,

егер осы уақыттан кейін электроэнцефалографияда мидың өзіндік

және шақырылған (жасанды) электрлік белсенділігі жоғалса, онда

олар қайтыс болуды анықтауға негіз болады.

Электроэнцефалографияны қолдану мүмкіндігі болмаған жағдайда бақылау мерзімі 24 сағатқа дейін ұзартылады.

2.3. 2.1.1.-2.1.6. -тармақтарының белгілерін қайтыс болуды белгілеу

мақсатында қолдану, қайтыс болу себебін тек құжаттау арқылы

анықтаған жағдайда қолданылады.

2.4. 2.1.1.-2.1.6. белгілері жарамсыз:

- дене қызуы 32^о С және одан төмен болса

- ішкі – және сыртқы улармен улану белгілері болса, оның ішінде

есірткілік және седативті препараттар мен миорелаксанттар

әсерінен болса.

- 6 жасқа дейінгі балаларға, олар үшін сәйкес келетін

диагностика әлі қалыптаспаған.

2.5. Қайтыс болуды ми өлімі негізінде анықтау кезінде, бұл жағдайдың

себебі бұлыңғыр болса, оның ішінде улануы туралы күдік болса,

онда маңызды әдіс болып табылатын төрт магистральді артерия

бойынша (екі күре тамыр мен екі омыртқа тамыры) мидағы қан

айналымының тоқтауы. Бұл жағдайда ми өлімінің барлық белгілері

болса (2.1.1.-2.1.6. т.т.) тамырлармен қан айналымының тоқтауы

ангиографиялық әдіспен әр 30 минут сайын үш рет расталады.

Электроэнцефалографиялық тіркеу міндет емес.

3. Сыртқы улармен улану жағдайында, улы заттың табиғаты анықталған

соң, қайтыс болу ми өлімі негізінде анықталу мүмкіндігі:

3.1. 2.1.1.-2.1.6.- тармақтарында көрсетілген клиникалық

белгілердің сақталуы 3 тәуліктен кем болмаса;

3.2. Жоғарыда көрсетілген (2.1.1.-2.1.6. т.т.) клиникалық

белгілер қанда улы заттар жоғалғаны зертханалық зерттеулер

деректерімен құжатталған соң 24 сағат бойы сақталса.

3.3. Көрсетілген клиникалық белгілер (2.1.6. т.) болса және 4

магистральді тамырда 30 минут бойы қан айналымының тоқтауы

ангиографиялық әдіспен дәлелденсе.

4. Ішкі улармен уланған жағдайда (бауыр энцефалопатиясы,

гипосмостық кома, уремияның соңғы сатысы және т.б.), ми өлімі

диагнозы зат алмасуының бұзылуын түзеуге арналған барлық

шаралар қолданылып біткен соң ғана қойылады. Мұндайда диагноз

сыртқы улармен улану жағдайында көрсетілген ми өлімін

диагностикалаудың 3.1. және 3.2. тармақтары негізінде

қойылады.

5. Бақылау мерзімін санауды бастауды 2.1.1.-2.1.6. -тармақтарының

белгілері мен егер тіркелсе электроэнцефалография деректері

негізінде емдеуші дәрігер мен невропатолог анықтайды.

6. Бақылау мерзімі кезінде науқас тұрақты қадағалауда болады: 12

және 24 сағаттық қадағалау мерзімінде неврологиялық қарау 2

сағатта 1 реттен кем болмауы, 3 тәуліктік қадағалау мерзімінде

– 3 сағатта 1 реттен кем болмауы тиіс.

7. Қайтыс болуы ми өлімі формасы бойынша болғаны жайлы шешімді

құрамы төмендегідей дәрігерлер комиссиясы қабылдайды: емдеуші

дәрігер-анестезиолог-реаниматолог және невропатолог.

Реаниматологтың жұмыс тәжірибесі 5 жылдан кем болмауы керек.

Арнаулы зерттеулер жүргізілгенде (электроэнцефалографиямен

тіркеу, ангиография) комиссия құрамына сол зерттеулер маманы

кіреді. Шешімді реанимация бөлімшесінің меңгерушісі немесе оны

алмастырушы адам бекітеді. Комиссия мүшелері ми өлімі негізінде

қайтыс болуды анықтау туралы акт құрастырып, оған қолдарын

қояды. Комиссияға трансплантолог-дәрігер кіре алмайды.

8. Қайтыс болу кезі жоғарыда көрсетілген қадағалау мерзімінің

бітуіне сәйкес дәрігерлер комиссиясының есебі бойынша

саналады.

9. Қайтыс болуы анықталған соң реанимациялық шараларды тоқтату

және өкпені жасанды түрде желдету аппаратынан ажыратуды

науқасты емдеген дәрігер жүзеге асыра алады.

УКАЗАНИЯ
По констатации смерти в результате полного необратимого
прекращения функции головного мозга (к ф. № 019/у)

1. Смерть – это состояние гибели организма как целого с полным необратимым прекращением функций головного мозга. Решающим для констатации смерти является сочетание прекращения функции головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения.

2. Смерть констатируется на основании следующего комплекса-признаков, наличие которых необходимо и достаточно для установления как факта полного прекращения функционирования головного мозга, так и необратимости этого состояния даже при искусственно поддерживаемой с помощью реанимационных мероприятий сердечной деятельности (искусственная вентиляция легких, сердечно-сосудистые стимуляторы):

Полное и устойчивое отсутствие сознания;

Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания при отключении

аппарата искусственной вентиляции легких;

Атония всех мышц;

Исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых видов

рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга;

Устойчивое расширение и реактивность зрачков и их фиксация в

среднем положении;

Тенденция к гипотензии – 80 мм. рт.ст. и ниже, спонтанная

гипотермия.

2.2. Все указанные признаки дают основания для констатации смерти

при условии, если сохраняются в течение не менее 12 часов и

если по истечению этого времени на электроэнцефалографии

зарегистрировано полное отсутствие спонтанной и вызванной

электрической активности мозга. При невозможности использования

электроэнцефалографии срок наблюдения продлевается до 24

часов;

2.3. Использование признаков в п. 2.1.1.-2.1.6. в целях установления

смерти возможно только при условии документированного

определения причинны смерти;

2.4. Признаки 2.1.1.-2.1.6. не действительны:

- при температуре тела 32^оС и ниже

- при наличии признаков эндо- и экзогенной интоксикации, в

частности, при действии наркотических и седативных препаратов и

миорелаксантов;

- у детей до 6 лет, для которых соответствующая диагностика еще

не разработана.

2.5. Существенным способом констатации смерти на основании смерти

мозга в случаях неясности причин этого состояния, в том числе и

при подозрении на интоксикацию, является установление

прекращения кровообращения в мозге по всем четырем

магистральным артериям (двум сонным и двум позвоночным). В этом

случае факт прекращения циркуляции по сосудам подтверждается

ангиографически трижды с интервалом времени 30 минут при

наличии всех признаков смерти мозга (пп. 2.1.1.-2.1.6.). При

этом регистрация электроэнцефалографией не обязательна.

3. В случаях экзогенной интоксикации после определения природы

токсического вещества смерть на основании мозга может быть

констатирована:

При сохранении указанных выше (пп. 2.1.1.-2.1.6.) клинических

признаков в течение не менее 3 суток;

При сохранении указанных выше клинических признаков (пп.

2.1.1.-2.1.6.) в течении 24 часов после исчезновения

токсических веществ в крови, что документируется данными

лабораторных исследований;

При наличии указанных клинических признаков (пп 2.1.6.) и

ангиографически доказанном прекращении кровообращения по 4-м

магистральным сосудам в течение 30 минут.

4. В случае эндогенной интоксикации (печеночная энцефалопатия,

гипоосмолярная кома, терминальная уремия и др.) диагноз смерти

мозга устанавливается после принятия всех возможных мер,

направленных на коррекцию метаболических нарушений. В этом

случае такой диагноз устанавливается на основании пп. 3.1. и

3.2., указанных для диагностики смерти мозга в случае

экзогенной интоксикации.

5. Начало отсчета срока наблюдения устанавливается лечащим врачом

и невропатологом на основании признаков 2.1.1.-2.1.6. и данных

электроэнцефалографии, если она регистрировалась.

6. В течение контрольного срока больной находится под постоянным

наблюдением с периодичностью неврологического осмотра не реже,

чем 1 раз в два часа при 12 и 24 часовом сроке наблюдения и не

реже 3 часов – при 3-х суточном сроке наблюдения.

7. Решение о наступлении смерти в форме смерти мозга принимается

комиссией врачей в составе: лечащего врача – анестезиолога –

реаниматолога с опытом работы по реанимации не менее 5 лет и

невропатолога. При проведении специальных исследований

(регистрация электроэнцефалографией, ангиография) в состав

комиссии включается соответствующий специалист. Решение

утверждается зав. отделением реанимации или лицом его

заменяющим. Члены комиссии составляют и подписывают акт о

констатации смерти на основании смерти мозга. В комиссию не

может входить врач-трансплантолог.

8. Момент смерти отсчитывается от времени, когда по расчетам

комиссии врачей истекают указанные выше сроки наблюдения.

9. После констатации смерти могут быть прекращены реанимационные

мероприятия и выключен аппарат искусственной вентиляции легких,

что осуществляет врач, лечащивший больного.

А5 форматы Формат А5		БСН бойынша ұйым коды________________ Код организации по БИН ________________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау міңдетін атқарушының министрінің 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 021/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 021/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 021/у в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Республикалық деңгейде мамандандырылған
консультациялық-диагностикалық көмек алуға
жолдама

Направление
на получение специализированной консультативно-диагностической помощи
на республиканском уровне

Жолдама нөмірі (Номер направления) ¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦ жылы (год) ¦__¦__¦__¦__¦

Жіберген медициналық ұйымның атауы (Наименование направляющей медицинской организации)
____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Тегі/Фамилия______________Аты/Имя_______________Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество
(при его наличии)_____________

Туған жылы (Год рождения) ¦__¦__¦__¦__¦ Күні (Дата) ¦__¦__¦ Айы (Месяц) ¦__¦__¦ Жынысы (Пол ) ¦е (м)¦ә (ж)¦

ӘАОЖ коды (Код КАТО) _______________________________ ЖСН/ ИИН_________________

Тұрғылықты жері (Место жительства) _______________________________________________

Жұмыс, үй телефоны (Рабочий, домашний телефон) ___________________________________

Жұмыс немесе оқу орны (Место работы или учебы) ____________________________________

Жіберген кездегі диагнозы (Диагноз при направлении) _________________________________

________________________________________________________________________________

Негізгі (Основной) АХЖ-10 диагноз коды (код диагноза МКБ 10)

________________________________________________________________________________

Қосалқы (Сопутствующий) АХЖ-10 диагноз коды (код диагноза МКБ 10) _____________

Күні (Дата) ____________________

Жіберу мақсаты/Цель направления: Республикалық деңгейде мамандандырылған
консультациялық-диагностикалық көмек көрсету (на специализированную консультативно-диагностическую
помощь республиканского уровня)

Жіберген медициналық ұйымның басшысы / Руководитель направляющей медицинской организации
______________/____________________________________________/_____________________

(қолы) (подпись) (Т.А.Ә.) (Ф.И.О.)

Мөр орны

(Место печати)

(болған жағдайда при его наличии)

Республикалық деңгейде мамандандырылған консультациялық-диагностикалық көмек көрсететін медициналық ұйымның басшысы/

Руководитель медицинской организации,

оказывающей специализированную

консультативно-диагностическую помощь

на республиканском уровне

_____________/_____________________________/(қолы) (подпись) (Т.А.Ә.) (Ф.И.О.)

Мөр орны (Место печати)

(болған жағдайда при его наличии)

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 022/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 022/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Мәжбүрлеп емдеу үшін наркологиялық ұйымдағы (бөлімшедегі)
оқиғаларды тіркеу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета происшествий в наркологической организации для
принудительного лечения (отделении)

20__ жылы(года) "__" _____ басталды(начат)

20__ жылы(года) "__" _____ аяқталды(окончен)

Журналды жүргізу тәртібі/Порядок ведения журнала
1. Журнал беттеріне нөмір қойылады, тігіледі, мөрмен бекітіледі, ұйымның бас дәрігерімен куәландырылады.
2. Журнал "Психикалық белсенді заттарды (ПБЗ) пайдаланудан пайда болған психикалық және мінез-құлықтың бұзылуынан зардап шеккен науқастар контингенттері туралы есеп" №37 жылдық есеп нысанын құру үшін есеп нысаны болып табылады (2602 және 2603 кесте ішіндегі жолдар).
3. 3 бағанда барлық оқиғалар жазбасы жүргізіледі.
4. Журналға міндетті түрде ықтиярсыз емдеуге арналған наркологиялық ұйымдардағы (бөлімшелердегі) жіберілген кім жасаса да тәуелсіз барлық қылмыстар, өзіне қол жұмсау немесе өзіне қол жұмсағысы келгендер, топпен және бір өзі тағамнан бас тарту, апаттық жағдайлар, өрт, от жіберу, эпидемиялық аурулар, өлімге әкеліп соқтырған бақытсыз жағдайлар, ықтиярсыз емдеуге арналған наркологиялық ұйым қызметкерлері мен ондағы орналасқан тұлғаларды жарақаттау және зиян келтіру, заңды бұзу фактілері енгізіледі.
1. Страницы журнала нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью, заверяется главным врачом организации.
2. Журнал является учетной формой для составления годовой отчетной формы №37 "Отчет о контингентах больных психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ (ПАВ)" (подтабличные строки 2602 и 2603).
3. В графе 3 производятся записи всех происшествий.
4. В обязательном порядке в журнал заносятся все допущенные в наркологической организации для принудительного лечения (отделении) преступления, независимо от того, кем они совершены, самоубийства и покушения на самоубийства, групповые неповиновения, групповые и одиночные отказы от пищи, стихийные бедствия, пожары, поджоги, эпидемические заболевания, несчастные случаи, повлекшие гибель, ранения и увечья работников наркологической организации для принудительного лечения и лиц находящихся в них, факты нарушения законности.

Р.с. № № пп	Күні, сағаты және минуты Дата, часы и минуты	Оқиға сипаты және оның салдары Характер происшествия и его последствия	Оқиғаға байланысты қабылданған шаралар Меры, принятые в связи с происшествием	Ескерту Примечание
1	2	3	4	5

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 022-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 022-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 022-1/у исключена приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 024/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 024/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Консервіленген сүйек кемігін есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ УЧЕТА
консервированного костного мозга

20__ жылғы (года) "__" ______ басталды (начат)

20__ жылғы (года) "__" ______ аяқталды (окончен)

Р/с № п/п	Донордың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество донора	Қан тобы Группа крови	Резус-тиістілігі Резус принадлежность	Дайындалған күні Дата заготовки	Заттаңба № этикетки	Сүйек кемігін мұздатуға дайындық Подготовка костного мозга к замораживанию
Р/с № п/п		Қан тобы Группа крови	Резус-тиістілігі Резус принадлежность	Дайындалған күні Дата заготовки	Заттаңба № этикетки	салқындатқыш ерітіндi охлаждающий раствор	қанның (сарысудың) № мен дайындалған күні АВ (N) топтары № и дата заготовки крови (сыворотки) АВ (N) группы	контейнерлер № № контейнеров	контейнердегі сүйек кемігінің өлшемінің көлемі объем костно-мозговой взвеси в контейнере	ядролы клекалардың жалпы саны общее количество ядросодержащих клеток	клеткалардың өміршеңдігі (эозин сынамасы) жизнеспособность клеток (эозиновая проба)	мұздату алдында сүйек кемігін бактериологиялық тексеру бактериологический контроль костного мозгаперед замораживанием	сүйек кемігін мұздатуға дайындаған дәрігердің тегі фамилия врача подготовившего костный мозг к замораживанию
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

024/е н. артқы беті

Разворот ф. № 024/у

Мұздату күні Дата замораживания	ЕРІТУ РАЗМОРАЖИВАНИЕ							Сүйек кемігі қайда берілді Куда выдан костный мозг	Берілген күні мен уақыты (сағат, минут) Дата и время (час., мин.) выдачи	Жарамдылық мерзімі Срок годности	Сүйек кемігін алған адамның қолхаты Расписка лица,получившего костный мозг
Мұздату күні Дата замораживания	Күні Дата	Контейнерлер № контейнеов	Транспланттауға дайындалған сүйек миының көлемі мен құтылардың саны Объем костного мозга, подготовленнного к трансплантации и количествофлаконов	Ядролы клеткалардың саны млрд-пен Количествоядросодержащихклеток в млрд.	Клеткалардың өмірге қабілеттілігі (эозин сынамасы) Жизнеспособностьклеток (эозиновая проба)	Батериологиялық тексеру Бактериологический контроль	Сүйек кемігін еріткен дәрігердің тегі Фамилия врача, проводившегоразмораживаниекостного мозга	Сүйек кемігі қайда берілді Куда выдан костный мозг		Жарамдылық мерзімі Срок годности
15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26

А4 форматы

Формат А4

Нысанның БҚСЖ бойынша коды

Код формы по ОКУД

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 027-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Қатерлі ісікпен ауырған стационарлық науқастың
медициналық картасынан
КӨШІРМЕ*

(барлық стационарларда толтырылады)

ВЫПИСКА*
из медицинской карты стационарного больного
злокачественным новообразованием

(заполняется всеми стационарами)

Көшірмені берген ұйымның мекенжайы _______________________________

(Адрес организации, выдавшего выписку) ___________________________

Көшірме жолданған ұйымның аты мен мекенжайы ______________________

(Название и адрес организации, куда направляется выписка) ________

Қатерлі ісік диагнозы өмірінде бірінші рет қойылды (Диагноз

злокачественного нрвообразования установлен

впервые в жизни): Иә (Да) - 1, Жоқ (Нет) - 2

Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)

_____________________________________________________________

Жынысы (Пол): Е (М) -1, Ә (Ж) - 2 _____ Ұлты (Национальность) _____

Туған күні (Дата рождения) ________________________________________

күні, айы, жылы (число, месяц, год)

Жұмыс орны (Место работы) _________________________________________

Кәсібі (Профессия) ________________________________________________

Науқастың мекенжайы (толық) (Адрес больного (полностью)) __________

_____________________________________________________________

Стационарға түскен күні (Дата поступления в стационар) ____________

күні, айы, жылы (число, месяц, год)

Шыққан немесе қайтыс болған күні (Дата выписки или смерти) ________

күні, айы, жылы (число, месяц, год)

Стационарда болу ұзақтығы (күнмен) (Длительность нахождения в

стационаре (в днях)) ______________________________________________

Арнаулы емдеудің басталған күні (Дата начала специального лечения)

___________________________________________________________________

Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз)

___________________________________________________________________

Сатысы (Стадия) ___________________________________________________

Диагноздың расталуы (Диагноз подтвержден): морфологиялық

(морфологически) -1, цитологиялық (цитологически) -2 рентгенологиялық

(рентгенологически) -3, эндоскопиялық (эндоскопически) -4, изотоптық

әдіспен (изотопным методом - 5, тек клиникалық (только клинически)

-6,- ИГХ-7, миелограмма (миелограмма)-8, иммунофенотиптеу

(иммунофенотипирование)-9, иммунологиялық (иммунологический)-10,

цитогенетика (цитогенетика)-11, цитохимия (цитохимия) -12,

Қан/несептегі М-гардиент (М-градиент в крови/моче) -13, Көпше

иеломадағы Lg (Lg пр множественной миеломе) -14, рентгенография

(рентгенография) -15.

(С81-96) -нұсқаулықты көрсету(указать вариантность):

-L1;

-L2;

-L3;

-L4;

-L5;

-M0;

-М2;

-М3;

-М4;

-М5;

-М6;

-М7

(С81-96) қауіп тобы (группа риска): 1-стандартты (стандартный);

2-жоғары (высокая); 24.9-резистілік (резистентность): 1-бірінші

(первичная); 2-екінші (вторичная).

Ісіктің гистологиялық құрылысы (Гистологическая структура опухоли)

_____________________________

Емдеу (Лечение): радикалді (радикальное) - 1, паллиативті

(паллиативное) - 2 _____________________________________________

1. Тек хирургиялық (Только хирургическое) ______________________

операция күні, аты, көлемі (дата операции, название и объем) ___

________________________________________________________________

2. Тек сәулелік (Только лучевое) _______________________________

әдістемесі, қолданылу кезегі, сәулелеудің әр түрлері үшін дозасын

жеке көрсетіңіз

_____________________________________________________________

(методика, последовательность применения, доза раздельно для

различных видов облучения)

а) қашықтықтық гамматерапия (дистанционная гамматерапия) _______

б) рентген терапиясы (рентгенотерапия) _________________________

в) жылдам электрондар (быстрые электроны) ______________________

г) біріктірілген (сочетанное): 1-түйісуші және қашықтықтық

гамматерапия (контактная и дистанционная гамматерапия) _________

д) 2-түйісуші гамматерапия мен терең рентген терапиясы (контактная

гамматерапия и глубокая рентгенотерапия) _______________________

3. Аралас (Комбинированное): операция күні мен оның сипаты, сәулелеу

әдістемесі мен түрі, қолданылу кезегі, сәулелеудің әр түрлері үшін

дозасын жеке көрсетіңіз (дата операции и ее характер, методики и вид

облучения, последовательность применения, доза раздельно для каждого

вида облучения) ________________________________________________

а) хирургиялық және гамматерапия (хирургическое и гамматерапия)

________________________________________________________________

б) хирургиялық және рентген терапиясы (хирургическое и

рентгенотерапия) _______________________________________________

в) хирургиялық және біріктірілген сәулелік (хирургическое и

сочетанное лучевое) ____________________________________________

4. Тек химиятерапиялық (Только химиотерапевтическое): дәрілердің

атауы, дозалары (название лекарств, дозы) ______________________

_____________________________________________________________

4.1. С91-95.9) үшін химиятерапия бойынша емдеу сатылары (Этапы

лечения по химиотерапии для: (С91-95.9)) а) индукция (индукция);

б) консолидация (консолидация); в) реиндукция (реиндукция);

г) қолдаушы терапия (поддерживающая терапия); д) қайталануға қарсы

курс (противорецидивный курс); е) симптоматикалық терапия

(симптоматическая терапия) _

4.2. В гепатитінің бар болуы (Наличие гепатита В): |_| - химия

терапияға дейін (до химиотерапии); |_|-химия терапия кезінде (На фоне

химиотерапии); П-химия терапиядан кейін (После химиотерапии) С

гепатитінің бар болуы (Наличие гепатита С): |_| - химия терапияға

дейін (до химиотерапии); П-химия терапия кезінде (На фоне

химиотерапии); |_|-химия терапиядан кейін (После химиотерапии) тек

гормондармен (только гормональное) ______________________________

5. Комплекстік емдеу (Комплексное лечение) ______________________

6. Жүргізілген емдеу (операция түрі, көлемі) (проведенное лечение

(вид операции, объем)) __________________________________________

_________________________________________________________________

_____________________________________________________________

7. Емдеудің басқа түрлері (Другие виды лечения) _________________

8. Ұсыныстар (Рекомендации) _____________________________________

Дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты мен қолы _____________________

(Фамилия, имя, отчество и подпись врача) ________________________

20_жылғы (года) "__" _________________

*Көшірме науқастың мекенжайы бойынша онкологиялық диспансерге

(бөлмеге) жіберіледі

*Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту

жительства больного.

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 027-2/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Науқаста асқынған түрдегi қатерлі ісік (IV клиникалық топ) анықталған жағдайға толтырылатын
ХАТТАМА*
ПРОТОКОЛ*
на случай выявления у больного запущенной формы
злокачественного новообразования (клиническая группа IV)

_____________________________________________________________

(2 дана толтырылады: біріншісі стационарлық науқастың медициналық

картасында, амбулаторлық картасында қалады. Екіншісі науқастың

мекенжайындағы онкологиялық диспансерге жіберіледі.)

(составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте

стационарного больного, амбулаторной карте. Второй пересылается в

онкологический диспансер по месту жительства больного).

Стационарлық науқастың медициналық картасының № (амбулаторлық

картасының) (№ медицинской карты стационарного больного (амбулаторной

карты )) ___________________________________________________________

1. Қай емдеу ұйымында толтырылды (Составлен лечебной организацией

____________________________________________________________________

(аты мен орналасқан жері)

____________________________________________________________________

(название и его местонахождение)

2. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество

больного) __________________________________________________________

3. Жасы (Возраст) _________ 4. Жынысы (Пол) Е (М) 1 - Ә (Ж) - 2

________________ |_|

5. Науқастың тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного местожительства

больного) __________________________________________________________

____________________________________________________________________

_ _ _ _

6. Диагноз ______________________________________________ |_|_|_|_|

7. Сатысы (Стадия) ____________________ |_|

8. Қатерлі ісіктің асқынғаны анықталған күн (Дата установления

запущенности рака)


күні число	айы месяц	жылы год

9. Алғашқы белгілердің пайда болу кезі (Дата появления первых признаков)

10. Науқастың сырқаты бойынша бірінші рет медициналық көмек сұрап

келуі

(Первичное обращение больного за медицинской помощью по поводу

заболевания)

күні (дата) ______ қай емдеу ұйымына (в какую лечебную организацию)

________________________________________________________________

11. Алғашқы рет қатерлi iсiк диагнозы қойылған күн (Дата установления

первичного диагноза злокачественного новообразования) __________

______________________________ қай ұйымда (в какой организации)

Науқастың осы сырқаты салдарынан хронологиялық тәртіпте дәрігерлер

мен емдеу ұйымдарына қаралуы туралы, әр емдеу ұйымы туралы мыналарды

көрсетіңіз (Указать в хронологическом порядке этапы обращения

больного к врачам и в лечебные организации по поводу данного

заболевания, о каждой лечебной организации необходимо отметить

следующее):

1. Емдеу ұйымының атауы (Наименование лечебной организации) ______

2. Барған күні (Дата посещения) __________________________________

3. Зерттеу әдістері мен олардың нәтижесi (Методы исследования и их

результаты) ______________________________________________________

4. Қойылған диагноз (Поставленный диагноз) _______________________

5. Жүргізілген ем (Проведенное лечение) __________________________

__________________________________________________________________

* Бұл хаттама III сатыдағы көзге көрінетін жерде орналасқан қатерлі

ісік үшін де толтырылады.

* Настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных

новообразований визуальных локализаций.

№ 027-2/е. н. 2 бетi

стр. 2 ф. № 027-2/у

12. Асқыну себептерін анықтау үшін келесі сұрақтардың жауабын

хронологиялық тәртіппен толтырыңыз (В хронологическом порядке

заполнять следующие вопросы для выяснения причин запущенности):

12.1. Науқастың медициналық көмек алуға емдеу ұйымына дер кезінде

қаралмауы (керегінің астын сызыңыз) (Несвоевременное обращение

больного за медицинской помощью в лечебную организацию (нужное подчеркнуть)):

а) ФАП-ке, ЖДА-ға, АДА-ға, аудандық (қалалық) емханаға 3 ай, 6 ай,

1 жыл бұрын қаралды (обратился (-лась) в ФАП, СВА, СВБ, районная

(городская) поликлиника 3 мес., 6 мес., 1 год тому назад)

б) дәрігерге ешқашан қаралмаған немесе бірінші рет қаралуы (никогда

не обращался (-лась) к врачу или обратился (-лась) впервые) күні

(дата) ___________________.

12.2. Науқастың медициналық көмек алуға онкологиялық ұйымға дер

кезінде қаралмауы (керегінің астын сызыңыз)

Несвоевременное обращение больного за медицинской помощью в

онкологическую организацию (нужное подчеркнуть):

а) 2 ай, 3 ай, 6 ай және одан ұзақ онкобөлмеге, онкодиспансерге

(онкокабинет, онкодиспансер за 2 мес., 3 мес., 6 мес. и более

месяцев).

б) расталған күні (дата подтверждения) ______________ немесе "обыр"

диагнозының жоққа шығарылған күні (или дата исключения диагноза

"рак") керегінің астын сызыңыз және күнін жазыңыз (нужное

подчеркнуть и вписать дату) ______________.

12.3. Жалпы емдеу желісінде ұзақ тексерілуі (аудандық, облыстық

емхана – керегінің астын сызыңыз) (Длительное обследование в общей

лечебной сети (районная, областная поликлиника - нужное

подчеркнуть)):

а) мерзімдері (жазыңыз) (сроки (вписать)) ________________________

12.4. Онкологиялық ұйымда ұзақ тексерілуі (диспансер, институт –

керегінің астын сызыңыз) (Длительное обследование в онкологических

организациях (диспансер, институт - нужное подчеркнуть)):

а) тексеру мерзімдері 1 ай, 2 ай, 3 ай және одан ұзақ (керегінің

астын сызыңыз) (сроки обследования 1мес., 2 мес., 3 мес. и более

месяцев (нужное подчеркнуть)).

12.5. Ауру ағымының астыртын өтуі (керегінің астын сызыңыз) Скрытое

течение болезни (нужное подчеркнуть):

а) ешқашан ауырмаған (никогда не болел)

б) ұзақ ауырған (гастрит, ойық жара ауруы, пневмония, бронхит,

туберкулез, көтеу, түймешік, тері аурулары, сүт безіңде ісік немесе

жаңа пайда болымдар болуы, жатыр мойнының жалақ жарасы және т.б.)

(долго болел (гастрит, язвенная болезнь, пневмония, бронхит,

туберкулез, геморрой, полип, кожные болезни, наличие опухоли или

образования в молочной железе, эрозия шейки матки и др.))

в) обыр бірінші рет аудандық, облыстық, республикалық емханада,

диспансерде, институтта қойылды (рак установлен впервые в районной,

областной, республиканской поликлинике, диспансере, институте) күні (дата) ______________________.

12.6. Диагностика қателігі (керегінің астын сызыңыз) (Ошибка в

диагностике (нужное подчеркнуть)): а) клиникалық (клинической), б)

рентгенологиялық (рентгенологической), в) патогистологиялық

(патогистологической), г) УДЗ (УЗИ), д) эндоскопиялық

(эндоскопической)

13. Қосымша ескертулер (Дополнительные замечания) ________________

__________________________________________________________________

14. Осы жағдайды талқылау туралы деректер (Данные о разборе

настоящего случая) _______________________________________________

__________________________________________________________________

а) конференция өткен ұйымның атауы (наименование организации, где

проведена конференция)

__________________________________________________________________

___________________________________________

б) конференция өткен күні (дата проведения конференции)___________

в) шығарылған тұжырымдар (организационные выводы) ________________

__________________________________________________________________

Хаттаманы толтырған дәрігердің қолы

(Подпись врача, составляющего протокол) __________________________

Бас дәрігердің қолы

(Подпись главного врача) _________________________________________

Хаттаманың толтырылған күнi

(Дата составления протокола) 20__ жылғы (года) "__" _________

А5 форматы

Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 027-3/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Материалды цитологиялық зерттеуге
ЖІБЕРУ
Направление
материала на цитологическое исследование

Квитанция № (квитанции) ____________________

Квота № (квоты) ____________________________

Материал АЛҒАШҚЫ, ҚАЙТАЛАП алынған (астын сызыңыз)

Материал ПЕРВИЧНЫЙ, ПОВТОРНЫЙ (подчеркнуть)

Алғашқы зерттеудің № (первичного исследования) ______________________

Бөлімше (Отделение) _________________________________________________

Сырқатнаманың № (истории болезни) ___________________________________

Науқас (Больной) ____________________________________________________

тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество)

Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз) (Пол: (муж, жен – подчеркнуть))

Науқастың жасы (возраст больного) ______ жаста (лет)

Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)

_____________________________________________________________________

Сырқатнама, объективті статусы (История заболевания, объективный

статус) _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Параклиникалық зерттеу әдістерінің (ФГДС, УДЗ, КТ, МРТ,

рентгенография және т.б. басқалары) деректері

(Данные параклинических методов исследования (ФГДС, УЗИ, КТ, МРТ,

рентгенография и др.)) ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Зертханалық зерттеу әдістерінің деректері (Данные лабораторных

методов исследования):

_____________________________________________________________________

Емдеу түрі, дозасы, тиімділігі (Вид лечения, доза, эффект):

_____________________________________________________________________

Материалды алу орны мен сипаттамасы (Место взятий материала и его

характеристика)

_____________________________________________________________________

Жіберілген әйнектер саны (Количество посылаемых стекол)

_____________________________________________________________________

Материал жолданған күн (Дата направления материала)

20__ жыл (год) "__" __________________

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) ______________________________________

қолыңыз анық болсын (подпись разборчиво)

А5 форматы

Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 033/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 033/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Транспланттау үшін мәйіттің бүйрегін алу туралы
АКТ
АКТ
об изъятии почки у трупа для трансплантации

Сноска. Форма исключена приказом Министра здравоохранения РК от 06.03.2013 № 127 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Форма

А5 форматы Формат А5		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО______________________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 034/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 034/ у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

КОНСЕРВІЛЕНГЕН ДОНОРЛЫҚ ТІНДЕРДІҢ ЖӘНЕ (НЕМЕСЕ) АҒЗАЛАРДЫҢ
(АҒЗАЛАРДЫҢ БӨЛІКТЕРІ) ПАСПОРТЫ
ПАСПОРТ КОНСЕРВИРОВАННОЙ ДОНОРСКОЙ ТКАНИ И (ИЛИ) ОРГАНА (ЧАСТИ
ОРГАНА)

Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алған денсаулық сақтау ұйымы

(Организация здравоохранения, где производилось изъятие ткани и (или) органа (части

органа)_____________________________________________________________________________

Тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) атауы, саны (Наименование,

количество ткани и (или) органа (части органа)) ____________________________________

Тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) алынған күні және уақыты

(Дата и время изъятия ткани и (или) органа (части органа) __________________________

Донордың ТАӘ жасы, жынысы (ФИО донора, возраст, пол) _______________________________

____________________________________________________________________________________

Қан тобы, резус (Группа крови, резус) ______________________________________________

Түскен уақыты (Дата поступления) ___________________________________________________

Сырқатнаманың № (№ истории болезни)_________________________________________________

Диагноз (Диагноз) __________________________________________________________________

Өкпенің жасанды ауаны жаңартуда болу уақыты (Время нахождения на искусственной

вентиляции легких)__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Гипотензия уақыты (Время гипотензии) _______________________________________________

Соңғы тәуліктегі, сағаттағы диурез (Диурез в последние сутки, часы) ________________

Донорды фармдайындау (Фармподготовка донора) _______________________________________

____________________________________________________________________________________

Ишемия кезеңі (Период ишемии) ______________________________________________________

Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алу ерекшеліктері (Особенности

изъятия ткани и (или) органа (части органа)) _______________________________________

____________________________________________________________________________________

Жуу кезіндегі қысым (Давление при отмывке) _________________________________________

Жуу сатысы (Степень отмывки) _______________________________________________________

Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) консервілеу әдісі,

консервілейтін ерітіндінің атауы (Способ консервации органа (части органа), название

консервирующего раствора):__________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Консервiлейтiн ерiтiндiнiң пайдалану мерзiмi (Срок годности консервирующего

раствора):__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

ИФА және (немесе ) ПЦР өткiзу күні және зерттеу нәтижелері (Дата проведения и

результаты исследования иммуноферментного анализа - при наличии (далее - ИФА ) и

(или) полимеразной цепной реакции - при наличии (далее – ПЦР) на:

- АИТВ (ВИЧ): ______________________________________________________________________

- Гепатит В: _______________________________________________________________________

- Гепатит С: _______________________________________________________________________

- Сифилис: _________________________________________________________________________

Консервілеу кезеңі: оң (Период консервации):

Бүйректің оң (правой) _________________________________ сол (левой) ________________

Өкпенің оң (правой) _________________________________ сол (левой) __________________

Жүректің ___________________________________________________________________________

Бауырдың ___________________________________________________________________________

Басқа (Другое) _____________________________________________________________________

Реципиенттердің ТАӘ (ФИО реципиентов) 1.______________________ 2. ______________

Жасы, қан тобы (Возраст, группа крови) 1. _______________________ 2. ______________

Донордың иммунологиялық көрсеткіштері (Иммунологические показатели донора) _________

____________________________________________________________________________________

Реципиенттердің (Реципиентов) 1. _______________________ 2. _______________________

Трансплантат функциялары (Функции трансплантата) ___________________________________

Денсаулық сақтау ұйымының атауы, тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың

бөліктері) алған және консервілеген тұлғалардың қызметі, ТАӘ (Название организации

здравоохранения, ФИО, должность лиц, проводивших изъятие и консервацию органа (части

органа)):___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Консервілеуге жауапты тұлғалардың ТАӘ, қолы (ФИО, подпись ответственных лиц за

консервацию):_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Күні, айы, жылы, уақыты (День, месяц, год, время) : "______"

______________________________ 20__ жыл (год) " ___" сағат (час) "______" минут

(минута)

А5 форматы

Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 041/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 041/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Форма 041/у исключена приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

А4 форматы

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 056/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 056/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Адамды психикалық бұзылуы (ауруы) бар деп тану туралы
комиссиялық куәландырудың № ______ медициналық
қорытындысының түбіртегі
Корешок медицинского заключения №_
по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении
которого решается вопрос о признании его больным с
психическим расстройством (заболеванием)
(от) 20 жылғы (года) "" ______ күнi

_____________________________________________________________________

стационарлық науқастың медициналық картасына, амбулаторлық картаға

тігіледі. (подшивается в медицинскую карту стационарного больного,

амбулаторную карту)

Дәрігерлер комиссиясының құрамы:

Врачебная комиссия в составе:

Төраға (Председателя) _______________________________________________

лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество)

Комиссия мүшелері (Членов комиссии) _________________________________

лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество)

бұйрығымен құрылды (созданная приказом) _____________________________

Денсаулық сақтау органы (Орган здравоохранения)

№ ______ (от) 20__ жылғы (года) "__" ___________ күнi

азаматты куәландырды (освидетельствовала гр) ________________________

_________________ мекенжайы, (проживающего по адресу): ______________

күні,айы, жылы (число, месяц, год)

_____________________________________________________________________

Стационарлық науқастың медициналық картасы (амбулаторлық картасы)

Медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта)

_____________________________________________________________________

ұйымның атауы мен № (наименование и № организации)

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 056/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 056/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Адамды психикалық бұзылуы (ауруы) бар деп тану туралы
комиссиялық куәландырудың
медициналық қорытындысы № ____
Медицинское заключение № _
по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении
которого решается вопрос о признании его больным с
психическим расстройством (заболеванием)
(от) 20жылғы (года) "" ________күнi

________________________________________________________________

Жергілікті маслихаттар әкімшілігіне немесе мекенжайындағы учаскелік

сайлау комиссиясына жіберіледі

Направляется в администрацию местных маслихатов или в участковую

избирательную комиссию по месту жительства.